东湖区医疗保障局面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

为进一步深化医保基金管理突出问题专项X治，严厉打击违法违规使用医疗保障基金行为，切实维护医疗保障基金安全和广大参保群众的合法权益，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索。

一、征集内容

（一）定点医疗机构X解住院、挂床住院、无指征住院，拉拢诱导参保人虚假住院，以及超长住院、频繁住院、结队住院、医患合谋骗保等行为；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、X解处方、超量开药、重复开药，无资质人员冒名违法开展诊疗活动，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；重复收费、超标准收费、X解项目收费、虚记诊疗项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，串换收费、X解收费；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入基金结算，超医保限定支付条件、超医保支付政策范围纳入医疗保障基金结算；伪造、变造、隐匿、涂改医学文书等资料虚构医药服务项目，未按规定保管诊疗资料、未按规定记录药品/耗材出入库；收集医保凭证空刷套刷骗取医保基金，为参保人员转卖药品、获取非法利益提供便利等。

（二）定点X售药店：空刷套刷医保凭证骗保，协助参保人员套取医保基金现金，药店有组织套取基金，为其他药店/非定点医药机构代刷医保、提供刷卡记账服务；串换药品、医用耗材，将保健品串换为药品销售并使用医保基金支付，违规刷取医保基金销售日用品、食品等非医药商品；无处方或伪造、变造处方骗保，处方不规范、无资质开具处方并纳入医保基金结算，X首诊及无实体医疗机X处方，“双通道”药品无处方销售或骗保；虚开医保结算票据，将非医保药品、耗材及不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，超医保限定支付条件纳入基金结算；参与或协助倒卖“回流药”，因管理不善造成药品追溯码重复结算、重复上传，药品追溯码违规使用；诱导、协助他人冒名购药、违规购药，管理不规范造成医疗保险基金损失等。

（三）职业骗保人及参保人员：协助非参保人员骗取医保资格，非法收集参保人员医保信息X拉拢参保人员虚假住院，组织转卖倒卖医保药品、“回流药”；组织或参与空刷套刷医保基金，伪造、变造处方、医学文书等资料协助骗取医保基金等；将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，冒用他人医保卡/医疗保障凭证就医、购药；重复享受医疗保障待遇，利用医保待遇转卖、倒卖药品，接受返还现金/实物或获取其他非法利益；伪造、变造、涂改医学文书、医学证明、电子信息等资料虚构医药服务项目，骗取医保基金支出等。

（四）医保工作人员：滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，违规审批医保待遇、拨付医保基金；与定点医药机构、参保人员串通，骗取、侵占、挪用医保基金；收受贿赂或获取其他非法收入，泄露举报人信息、违规泄露医保基金监管工作信息等违法违规行为。

二、征集方式

（一）受理时间：法定工作日9X-XX，XX-XX。

（二）举报电话X-X。

邮件主题请注明“医保基金违法违规举报”。

（四）现场举报：可前往东湖区三经路X号东XX办公室当面提供医保违规线索。

三、奖励标准

举报人举报的违法违规线索，经核查符合《江西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（赣医保发〔X〕6号）规定奖励条件的，医疗保障行政部门将按规定给予一次性资金奖励，举报奖励金最低不少于XX，最高XX。

四、注意事项

1.举报人需提供明确的被举报对象、具体违法违规事实及线索，附相关证据材料的，需注明材料来源及相关信息；

2.举报人对举报内容的真实性负责，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人，否则依法承担相应法律责任；

3.鼓励实名举报，举报人需提供真实有效的身份信息及联系方式，积极配合医保部门调查核实工作，医保部门将严格按照规定对举报人个人信息予以保密；

4.遵守国家有关法律法规。

东湖区X

X年3月X日