白沙黎族自治县七坊一溪两岸一期项目“11.25”施工作业事故调查报告

X年X月X日X时XX左右，白沙黎X七坊一溪两岸一期项目发生1起机械伤害事故，死亡1人。为全面了解事故发生原因、妥善处理后续各项事宜，顺利推进事故调查工作，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第X号X同意，X年X月X日重新X人民X长梁定雄同志担任组长，XXX长欧立X长王秀欢XXX长许耿同志担任副组长，XX、XXX、X人力资源和X、X综合行政执法X、X检察院XX机械、施工安全、建筑施工等方面专家组成“X.X”施工作业事故调查组（以下简称事故调查组，成员名单见附件），全程参与事故调查工作。事故调查组遵循安全事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实X问询笔录和专家研讨，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况；认定了事故性质和责任；提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议；总结事故教训，提出防范和X改措施。现将事故调查情况报告如下：一、项目基本情况（一）项目概况七坊一溪两岸一期项目位于白沙X卫生院后面，总建筑面积X.Xm2，X年X月X日取得《中华人民共X施工许可证》（基坑支护+土方开挖）（编号：X），X年X月X日，该项目取得《中华人民共X施工许可证》（编号：X）。X年X月X日，该项目申请停工。X年X月X日，X质监站同意该项目停工。X年X月X日，该项目申请复工。X年X月X日，X住X质监站对该项目进行安全生产条件复核，并下发了《白沙黎X住X建设X场暨质量安全通知书》（XX〔X〕X号），该项目复工申请至今未经批准。（二）事故相关单位基本情况1.建设单位是X，成立于X年X月X日，法定代表人为王凤霞，X资本为XX，统一社会信用代码为XMA5TQEMX2N，企业X地址位X白沙X麓XBXXX室，所属行业为娱乐业，经营范围包含：一般项目：X民间工艺及制品、休闲X旅游资源的开发经营；商业综合体管理服务；X管理；会议及展览服务；X管理服务；X场管X管理；餐饮管理；物业管理；公园、X小型设施娱乐活动；休闲观光活动；养老服务；机构养老服务；汽车租赁；共享自行车服务；柜台、摊位出租；花卉绿植租借与代管理；X绿化管理；娱乐性展览；组织文化艺术交流活动；健康咨询服务（不含诊疗服务）（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。2X，成立X法定代表人为陈秀光，X年X月X日变更为陈鹏，X资本为XX，统一社会信用代码：XG，企业X地位X八所X。经营范围X施X建X安装，农田水利建X建设，X，建筑机械产品销售与维修，建筑材料产品销售。3.监理单X，成立于X年X月X日，法定代表人为曾雄，X资本为XX，统一社会信用代码：XMA6CFD5XX，X地位XXXXX号1栋5层X号。经营范围包括许X造价咨询业X建设活动；建筑劳务XX监X设X勘察（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一X管理服务；招投标代理X采购代理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），对外投资1家公司，具有X处X支机构。4.预拌混凝土供应X，成立于X年X月X日，法定代表人：X资本为XX，统一社会信用代码：XMA5TM9CK7D，X地位X白沙黎X国营邦溪农场五队苗圃旁。经营范围包括许可项目：X货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：砼结构构件制造；砼结构构件销售；水泥制品制造；水泥制品销售；X货物运输站经营；运输设备租赁服务；租赁服务（不含许可类租赁服务X机械与设备租赁（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。5.泵车租赁单位X，成立于X年X月X日，法定代表人：X资本为XX，统一社会信用代码：XMADL0YGBX，X地位XXXXXXXA座XXC-X室。（三）设备情况1.设备概况：事故所涉设备为“三一牌”SYMXHB1E型混凝土泵车，出厂编号：XDPX，泵车臂架长度X生产，生产日期X年X月。  图1事故车辆2.操作人员：泵车操作人员杨汉军，性别：男；年龄：X岁，X号：X********X，X泵车驾驶员。二、事故经过及应急救援情况（一）死者情况死者：符国坚，性别：男；年龄：X岁，X号码：X********X；家庭住址：X白沙黎X牙叉X委XX号。（二）事故经过1.事故发生前泵车情况：事故发生前泵车情况正常，杨汉军X月X日晚X时XX换班，未发现设备异常，开始操作泵车打混凝土。作业了XX钟左右后，当混凝土作业人员要求泵送点前移，杨汉军做了趴杆的动作，感觉有卡阻现象，然后趴杆前端快速掉落。2X日晚X时XX左右，在混凝土泵车使用灌输管浇筑地基混凝土作业时，符X突然下倾砸到头部，导致XX急救电话，经急救人员抢救无效后宣告其死亡。（三）事故善后处置情况事故发生后，X应急X等X相关责任单位做好死者家属的情绪安抚，妥善处理善后工作。同时，立X及上级主管部门。X月X日上午，死者家属X处理死者善后事宜。经多方协调，项目各方与死者家属达成赔偿协议，确定死亡赔偿等各项赔偿金共计人民币X（¥：X,XX），并按照协议要求已X家属赔偿金XX，用于死者安葬、家属安抚等。X月X日，X事故调查X四）事故造成人员伤亡及直接经济损失事故共造成1人死亡，造成直接经济损失约XX。三、X体X析如下：（X杨汉军在灯光不足的情况下，换班时未检查设备是否正常、未认真观察臂架管与障碍物间关系、未发现泵车操作臂卡于塔式起重机踏步上，盲目X具体原因由于在臂前端第三、四节泵管转动处顶在了塔式起重机踏步侧下端，造成抬臂困难，操作人员在前台要求下，操作第一节臂前行，正常情况下前臂向前移，但此时由于第三、四节臂管转动处卡在了塔式起重机踏步件侧下端，臂架不能正常前行，而且卡阻在塔式起重机踏步上，此时前臂架以卡阻点为圆心支点转运，后臂前推时，前臂向内划弧旋转，转动时臂端不断下降，再加臂管强行前行时，随着前臂强行挣脱卡阻，造成突然下滑叠加，造成前臂迅速下坠，致前臂端将扶管人打倒出现意外（见图2）。   图2事故前示意图  图3事故后臂管损坏情况由于时间过长，很难还原当时情况，比如试X机负载过大声音、有无漏油、臂架形态、触地力度、塔式起重机上痕迹、受害人伤害部位与泵臂架X部件形态契合度等。（三）X资X仔细的X析，最终认定本次事故的直接原因X七坊一溪两岸一期项目在8X基础混凝土浇筑时，泵车租赁单X安排无证人员操X，将操作臂延伸向前泵送混凝土，造成臂前端坠落，伤及扶管人员，经抢救无效死亡。（四）事故间接原因1.建设单位：X一是X通过监督机构安全生产条件复核便擅自要求复工；三是夜间施工未X《夜间施工许可证》；四是未在施工合同中明确安全防护、文明施工X款X时未单列X该项费用。2.X一是涉嫌违法X包，将混凝土供应X包给了X；二是未落实安全生产责任制，安全教育及培训；三是项目经理未持证上岗：项目负责人吴文华B证失效（有效期至X年X月X日）；四是工伤保险到期，未按规定续期；五是在安全生产条件复核未通过、夜间施工未取得《夜间施工许可证》的情况下，擅自施工。3.监理单X未有效履行监理安全监管职责。项目安全生产条件复核未通过、复工申请未经批准、夜间施工未取得《夜间施工许可证》，擅自施工。4.泵车租赁单位X机械操作人员未持证上岗。X机械操作人员培训合格证书》颁发时间为X年X月X日，在事发后。四、事故性质和责任认定（一）事故性质依照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，经过调查和综合X析，调查组成员一致认为，白沙黎X七坊一溪两岸一期项目“X.X”施工作业事故是一起一般生产安全责任事故。（二）责任认定及处理建议1.施工X公司负主要责任责任认定：涉嫌违法X包、未落实安全生产责任制及安全教育培训、项目经理B证失效未持证上岗、工伤保险到期未续期、未通过安全生产条件复核且未取得《夜间施工许可证》擅自施工等。责任认定依据：其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十三条、第四十九条等相关规定和《XX场诚信评价管理办法（试行）》等法律法规。处罚建议：X综合X依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项对其依法查处；XX依据《XX场诚信评价管理办法（试行）》等法X不良行为记录，此外针X涉嫌违法X包问题，XX开展调查。2.施工单位法定代表人陈秀光的行政处罚建X主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本次一般生产安全责任事故的发生负有主要领导责任。责任认定依据：其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项之规定。处罚建议：X综合X依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项对陈秀光进行行政处罚。3.施工单位项目经理吴文华行政处罚建议责任认定：未履行安全生产管理职责，安全生产考核合格证书（B证）失效，未落实项目安全生产责任制、安全教育培训制度，对项目擅自复工、无证夜间施工等违法违规行为管控不力，对事故发生负有直接管理责任。  责任认定依据：其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、第二项、第五项、第六项之规定X安全生产管理条例》第二十一条第二款规定。  处罚建议：X综合X依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，参照《X应急管理行政处罚自由裁量基准》第八十五项之规定，对吴文华进行行政处罚:XX依据《XX场诚信评价管理办法（试行）》等法律法规，XX上记不良行为记录。4.施工单位专职安全员郑丁芳、苏由处罚建议  责任认定:作为项目专职安全生产管理人员X，对施工单位未通过安全生产条件复核、未取得复工批准及《夜间施工许可证》擅自施工的违规行为，未及时开展安全检查、未有效制止X。责任认定依据:违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项X安全生产管理条例》第二十三条，以及《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》等相关规定。处罚建议:XX依据《XX场诚信评价管理办法（试行）》等相关规定，XX上X别记专职安全员郑丁芳、苏由不良行为记录。5.泵车租赁单X负次要责任责任认定：安排未取得相应资格证书的人员上岗作业，且操作人员合格证书系事故后补办。责任认定依据：违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款相关规定。处罚建议：X综合X依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项对泵车租赁单X依法查处。6.泵车租赁单位法定代表人陈建华的行政处罚建议责任认定：作X主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未落实从业人员持证上岗制度，安排未取得相应资格证书的人员上岗作业，对事故发生负有领导责任。  责任认定依据：其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第一项、第二项、第三项及二十五条第一款第五项、第六项之规定。  处罚建议：X综合X依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，对陈建华处进行行政处罚。7.建设单位X负次要责任责X未通过安全生产条件复核擅自要求复工、夜间施工未X《夜间施工许可证》、未在施工合同中明确并单列X安全防护文明施工措施费等责任认定依据：违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款X安全生产管理条例》第八条等相关规定。处罚建议：X综合X依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，对该项目建设单位X依法查处。XX依据《XX场诚信评价管理办法（试行）》等法律法规，XX上记X不良行为记录。8.监理X负次要责任责任认定：为未有效履行安全生产监理职责，对施工单位未通过安全生产条件复核、未取得复工批准及《夜间施工许可证》擅自施工的行为未予制止。责任认定依据：违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款X安全生产管理条例》第十四条等相关规定。处罚建议：X综合X依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，对该项目监理X依法查处；XX依据《XX场诚信评价管理办法（试行）》等法律法规，XXX不良行为记录。9.监理单位总监吴金生处罚建议责任认定:作为项X师，是项目监理工作第一责任人，未全面落实安全生产监理X统筹管控不到位，未有效X施工单位未通过安全生产条件复核、未取得复工批准及《夜间施工许可证》擅自施工的违规行为，未及时发现、制止并上报，未尽X师安全生产监理管理责任。责任认定依据:违反《中华人民共和国安全生产法》第五条X安全生产管理条例》第十四条。      处罚建议:XX依据《XX场诚信评价管理办法（试行）》等相关法律法规及行业管理规定，XX上X师吴金生不良行为记录。X.监理单位监理员魏学敏处罚建议责XXX职责，日常巡查履职不到位，对施工单位擅自违规施工的行为未及时发现、劝阻，也未及时X师及相关主管部门X、巡查等核心职责。  责任认定依据:违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、五十九条X安全生产管理条例》第十四条。处罚建议:XX依据《XX场诚信评价管理办法（试行）》等相关行业管理规定，XX上记监理员魏学敏不良行为记录。五、事故教训及防范X改措施（一）事故教训白沙黎X七坊一溪两岸一期项目“X.X”施工作业事故教训深刻，引人反思。在七坊一溪两岸X负责该项目的关键岗位人员安全意识薄弱，没有认真地履行《中华人民共和国安全生产法》的职责，安全生产管理责任未落实到位，制定的安全生产管理制度和操作规程未落实到位，员工教育培训工作不到位，未及时续期工伤保险，忽略了工人的生命安全和保护工人的合法权益，让未持证上岗的泵车驾驶员进入工地作业，结果酿成事故。二是泵车租赁单X制定的安全生产管理制度和操作规程未落实到位，未做好泵车操作人员的培训考核及安全教育工作，是酿成事故的直接原因。三是建设单位X该项目管理人员和监理X该项目关键岗位人员，未按相关要求严格履行自身应当履行的职责，也是酿成事故的原因之一。（二）防范及X改措施为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强施工安全生产管理，X建筑施工行业安全发展，提出以下防范和X改措施：1.施工单位要立即开展全员安全生产教育培训，严格落实企业安全生产主体责任。要牢固树立安全发展理念，强化第一责任人法定责任，并带头执行安全生产相关法律法规和规章标准，要加强全员、全过程、全方位安全生产管理，做到安全责任、安全管理、安全投入、安全培训、应急救援“五到位”。项目经理和专职安全员要按照要求持证上岗，认X生产关键时间节点X确保安全。要加大各工种人员进场安全交底及安全培训工作力度，提高劳务管理人员及农民工的安全意识和技能，特种作业人员严禁无证上岗。2.泵车租赁单位要完善企业安全生产管理规章制度，加强安全教育和操作规程培训，不断提高泵车操作人员的安全生产意识和自我防范能力。要落实持证上岗要求，全面X机械操作人员经专业培训和取得专业培训机构颁发的操作证书情况。要求机械操作人员熟悉作业环境X前安全X夜间照明条件不达标时有权拒绝作业。3.监理单位要切实提高监理人员的业务素质和责任心，认真履行监理职责。要严格执行各项安全法规、技术规范、标准，强化对施工单位安全管理责任落实情况的X对监X安全隐患和问题要坚决采取有效措施督促X改到位。对可能危及作业人员生命安全的隐患，果断采取停止作X安全施工。针对准备复工项目，严禁施工单位未经批准擅自施工作业，如有擅自施工情况要及时上报住建等相关职能部门和建设单位。4.建设单位要严格按照相关法律法规及时完善项目的相关手续，落实建设单位质量安全首要责任，做好项目的安全管理。建立、健全本单位的安全生产责任制，认真履行安全工作职责，明确安全负责人和责任范围，要落实本单位的安全生产投入并实施，建立有效的管理机制，协调施工单位和监理单位落实X改措施，共同做好安全管理工作，及时消除生产安全事故隐患，要确保项目安全、顺利实施。5.白沙黎X安全监管部门、行业安全监管部门要以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育；综合行政执法部门要加大处罚力度，对存在安全隐患等违法违规行为坚决处罚，绝不姑息，以防类似事故再次发生。白沙黎X“X.X”施工作业事故调查组X年X月X日        白沙黎X七坊一溪两岸一期项目“X.X”施工作业事故调查报告2.pdf附件：事故调查组人员名单.pdfX