西安市人民医院（西安市第四医院）眼科类、口腔类市场调节价项目价格公示

按照《X医疗保障X卫生健康委员会关于X合规范眼科等八类医疗服务价格项目的通知》（陕医保函〔X〕X号）文件精神，为规X场调节价医疗服务项目收费行为，保障患者知情权，现将“X膜基质透镜取出费”等眼科类、X场调节价项目及收费标准予以公示。公示时间：X年X月X日-X年X月X日；电话：X-X。备注：根据相关规定，所公示的眼科类、口腔类项X场调节价，均为自费项目，不纳入医保报销。新的项目及价格自X年XX）眼科类、X场调节价项目价格公示表序号归集口径项目编码项目名称服务产出价格构成计价单位计价说明价格X1手术费XX膜基质透镜取出费通过手术制作X膜基质透镜并取出。所定价格涵盖手术计划、X准备、制作X膜基质透镜、取出等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。单侧1.指机器人辅助操作下的X膜基质透镜取出手术。2.非机器人辅助操作下的X膜基质透镜取出手术按X%收费。X手术费XX膜基质透镜取出费-儿童（加收）单侧X手术费XX膜磨镶费通过手术对X膜进行磨镶。所定价格涵盖手术计划、X准备、制作X膜瓣、切削、冲洗、复位等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。单侧1.伴年龄相关性调节不足屈光不正矫治手术（老视矫正）。2.非老视手术按X%收费X手术费XX膜磨镶费-儿童（加收）单侧X手术费X眼袋X形费通过各种手术方式去除眼睑脂肪、皮肤、肌肉。所定价格涵盖手术计划、X准备、消毒、切开或穿刺、必要时去除部X组织、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。单睑美容X形常用项目。（执行现有美容X形类价格）X手术费X重睑成形费通过各种手术方式实现重睑成形。所定价格涵盖手术计划、X准备、消毒、切开或穿刺、必要时去除部X组织、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。单睑美容X形常用项目。（执行现有美容X形类价格）X手术费X眶距矫正费通过各种手术方式矫正眶距。所定价格涵盖手术计划、X准备、消毒、切开、截骨植骨、固定、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。单侧美容X形常用项目。X手术费X隆眉弓手术费通过各种手术方式增加眉弓高度和立体感，改善面部轮廓。所定价格涵盖手术计划、X准备、切开、冲洗、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。单侧美容X形常用项目。X手术费X眉矫正手术费通过各种手术方式调X眉毛位置并改善其形态。所定价格涵盖手术计划、X准备、切开、冲洗、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。单侧美容X形常用项目。X治疗费X牙齿内漂白费通过在牙齿内部使用药物去除牙齿中的有机着色物而使牙着色变浅。所定价格涵盖准备、清洁、比色、漂白脱色、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。牙1.美容X形常用项目。2.单次漂白费用不能超过“全口牙齿漂白费”费用。X治疗费X牙齿内漂白费-牙脱色费（扩展）牙X治疗费X全口牙齿漂白费通过专用漂白设备及漂白药物对全口牙齿表面进行漂白治疗，使牙齿颜色变浅。所定价格涵盖准备、牙龈保护、涂布、光照、保护处理、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。次美容X形常用项目。不含耗材X治疗费X全口牙齿漂白费-牙列套漂白费（扩展）次不含耗材X治疗费X前牙形态修复费对牙X域进行形态、颜色、功能的修复。所定价格涵盖准备、美学设计、比色、窝洞制备、X层堆塑恢复牙齿颜色外形、调𬌗、磨光、抛光、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。牙X治疗费X前牙形态修复费-舌腭面形态辅助修复（加收）牙X治疗费X口腔无回吸辅助治疗费通过无回吸设备及技术配合牙齿治疗或口腔外科手术。所定价格涵盖设备准备、配合磨削、切割、牙体预备或窝洞制备等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。次XX