新晃侗族自治县消防救援大队路面改造、球场建设、库室防水等工程竞争性磋商

一、我单位是按照中华人民共和国法律规定登记X的，X地点为，全称为，统一社会信用代码为，法定代表人（ 单 位 负 责人 ） 为，具有独立承担民事责任的能力。

二、我单位具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度。

三、我单位依法进行纳税和社会保险申报并实际履行了义务。

四、我单位具有履行本项目采购合同所必需的设备和专业技术能力，并具有履行合同的良好记录。

X采购活动前三年内，在经营活动中，未因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚。其中较大数额罚款是指：达到处罚地行政处罚听证范围中“较大数额罚款”金额标准的；法律、法规、规章、国务院有关行政主管部门对“较大数额罚款”金额标准另有规定的，从其规定。

六、我单位具备法律、行政法规规定的其他条件。

七、与我单位存在“单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系”的其他单位信息如下（如无，填写“无”）：

1、与我单位的法定代表人（单位负责人）为同一人的其他单位如下：

2、我单位直接控股的其他单位如下：

3、与我单位存在管理关系的其他单位如下：

八、我单位不属于为本项目提供X体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商。

九、我单位无以下不良信用记录情形：

1X站被列入失信被执行人和重大税收违法失信主体；

2、XX站被列入政府采购严重违法失信行为记录名单；

3、不符合《政府采购法》第二十二条规定的条件。

我单位保证上述声明的事项都是真实的，如有虚假，我单位愿意承担相应的法律责任，并承担因此所造成的一切损失。

注：第三条“良好的商业信誉”是指供应商经营状况良好，无本承诺函第九条情形。

供应商名称（盖单位公章）：

法 定 代 表 人 （ 单 位 负 责人 ） 或委托代理人：X章）

日期：年月日

附件三

法定代表人X明

供应商名 称 ：

统一社会信用代码：

X地址：X性别 ： 年 龄 ： 职 务 ： 系 （ 供应商 名 称 ） 的 法定 代表 人 （ 单 位 负 责 人 ）

特此 证 明。

附： 法 定 代 表 人 身 份 证 复 印 件 。

注：供应商代表为法定代表人的提供。

供应商名称(盖单位公章)：

日期：年月日

附件四

法定代表人X

本人（姓名、职务）系（供应商名称）的法定代表人，现授权（姓名、职务）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义：(1)签署、澄清、补正、修改、撤回、提交（项目名称、采购代理编号）资格审查文件或X资料等有关事宜，其法律后果由我方承担。

委托期限：。

代理人无转委托权。

本授权书于年月日签字生效，特此声明。

供应商名称（盖单位章）：

法定代表人（签字）：

委托代理人（签字）：

日期：年月日

八、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系。

1.采购人信息

名 称：新晃侗X消防救援大队

地址：X>

2.采购代理机构信息

名 称：X

地　址：XXXXX紫东新苑9栋X室

联系方式：何先生、X

3.项目联系方式

项目联系人：Xp>

电　话：　　X-X