三亚崖州海南坤誉建筑劳务有限公司“7·17”一般物体打击事故调查报告

   三亚X“7·X”一般物体打击事故调查报告             XX“7·X”一般物体打击事故调查组X年X月X日 目录开篇1一、事故基本情况2（一）事故发生单位及相关单位概况2（二）事故发生单位及相关单位安全管理情况5（三）事故发生经过XXX（五）人员伤亡和直接经济损失情况X（六）其他情况X二、事故应急处置及评估情况X（一）事故信息接报及响应情况XXX（三）医疗救治和善后情况X（四）事故应急处置评估X三、事故原因X析X（一）直接原因X析X（二）事故相关检验检测和鉴定情况X（三）其他可能因素排除X（四）间接原因X析X（五）事故性质认定X四、对有关责任人员和责任单位的处理建议X（一）事故责任X析X（二）处理建议X五、事故的主要教训X六、事故X改和防范措施X三亚X“7·X”一般物体打击事故调查报告 X年X月X日，XXXXX政给XX值守作业人员违规进入给排水水压试验阀门井操作坑作业，作业过X盲板脱落炸裂，造成作业人员1人死亡，事故直接经济损失XX。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第X号）及国家有X批准成XX牵头XXXXX、X综合XX、X总工会等单位组成的三亚X给X检查维修“7.X”一般物体打击事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放X调查询问等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质。经调查认定，本次“7·X”物体打击事故，是一起典型的一般生产安全责任事故。事故核心成因系施工X安全生产主体X业人员安全意识淡薄、违规冒险作业，未严格执X自在禁X域作业，最终导致给X盲板脱落炸裂、人员死亡的生产安全事故。一、事故基本情况本次事故涉及XXXXX政给X检修试压作业，隶属于X贯通X通水前置检修工作，施工计划时间XX年X月X日至X月X日。X贯通工XX，X总长约X米，X起点为5X与XX交叉口，终点为1X与X交叉口。项目于X年X月X日开工建设，X年X月X日竣工，X年X月X日通过竣工验收。项目完工后，因上X未完成接驳，本项目配套给X长期处于空置闲置状态。为满足沿线招商配套公园项目自来水供水需求X连通接驳施工，根据通水规范要求，正式通水前必须X全面检查、维修及水压试验工作。X年XX接收施工指令，组织作业班组进场开展配套给X检修、X具备通水条件。X年X月XX作业人员胡*X、胡*好、带班班长胡*友在开XXX政给X检修试压作业期间，发生此次事故。（一）事故发生单位及相关单位概况1.事故发生单位（施工单X，统一社会信用代码：XMA5TLG1RX，法定代表人：X资本XX人民币，成立于X年X月X日，X地址位XXX海秀XX号，企业国标行业为住宅房屋建筑，企业规模为微型，X年在职员工4人。公司经营范围涵X施工、X施工、建筑材料销X机械与设备租赁、X、物X为本次给X检修作业的承接单位，亦是事故死者所属用工单位。2.事故相关单位（1）业主单位三亚X，统一社会信用代码：XMA5T9DXXF，法定代表人：X资本XX人民币，成立于X年X月X日，X地址位XXX雅布伦产业园4X，企业规模为XX建设、X管理、X政设X造X技术服务等领域，X建设业主X产权单位。（2XX公司，统一社会信用代码：XXJ，法定代表人：X资本X.XX人民币，成立于X年X月X日，X地址位于天津滨X塘XXX号，企业X建筑，企业规模为大型，X年在职员工X人X施工总承包特级及多项一级、二级施工资质，可承接各类建筑、X政、XX总承包及项目管理业务，XEPC总承包单位。3.事故相关人员（1）事故死者胡*好，男，X岁，X号码：X******，住址：X陵水X*****。X年X月XX签订建筑业简易劳动合同，系本次X者。（2X男，X岁，X号码：X******，住址：X陵水X*****。X年X月XX签订劳动合同，系本XX，男，X岁，X号码：X*****，住址：X陵水X*****。X年X月XX签订劳动合同，系同班组作业人员。（3）施工单位管理人员张*红，男，X年X月X日出生，X号码：X******X法定代表人。刘*智，男，X年X月X日出生，X号码：X******，系本次给排水X故发生单位及相关单位安全管理情况1.施工单位安全管理情X（1）单位资质情况持有有效营业执照、建筑业企业资质证书（证书编号：DX，施工劳务不X等级，有效期至X年X月X日）、安全生产许可证（证号：（琼）JZ安许证字〔X〕X，许可范围为建筑施工，有效期至X年X月X日），资质证照齐全有效。（2）人员持证上岗X项目负责人刘*X施工企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证书，证书编号：琼建安B（X）GX，有效期至X年X月X日。（3）承包合同XX公司签订的劳务协作合同。（4）其他安全生产管理情况①　提交含死者胡*好签署的建筑业简易劳动XX公司签订的安全生产协议书。③　提交含死者胡*好签署的《劳务单位与劳务作业人员安全生产责任协议》。④　提交安全帽、反光衣、绝缘鞋、绝缘手套等劳动防护用品合格证书及领用台账资料。⑤　提交X年X月X日安全例会签到表，死者胡*好参与签到。⑥　提交X年X月X日施工技术交底记录，死者胡*好完成签到确认。⑦　提交X检查、维修专项规章管理制度，提交X检查维修专项施工方案。⑧　提交含死者胡*好签署的《普工安全生产责任制》。⑨　X式打压泵等设备的安全操作规程文件。⑩　提交项目安全生产综X办〔X〕3号《关于建立安全管理机构的通知》文X常巡查记录。⑭　提交三份安全教育培训记录表，均有死者胡*好签到记录。⑮　提交死者胡*好签到确认的安全教育登记卡及安全教育考试试卷。X空间作业、X检查维修作业安全技术交底资料，死者胡*好均已签到确认。⑰　提XXXX检修作业工作指令单4份，死者胡*好均参与签到。总结XX公司签订正式劳务协作合同及专项安全生产协议书，明确双方安全管理权责。同时，已建立基础安全管理台账，留存全套安全管理资料：含死者胡亚好签署的建筑业简易劳动合同、《劳务单位与劳务作业人员安全生产责任协议》《普工安全生产责任制》；安全帽、反光衣、绝缘鞋、绝缘手套等劳动防护用品合格证书及领用台账；X年X月X日安全例会签到表、施工技术交底记录；三份安全教育培训记录表、安全教育登记卡及考X空间作业、X检修作业专项安全技术交底资料；4XX检修作业工作指令单，所有资料均有死X已制定X检修专项管理制度、提交X检查维修专项施工方案、X式打压泵安全操作规程、项目综X司办〔X〕3号安全管理机构设X记录，具备基础安全管理制度体系。2.总包单位：中X（1）安全生产许可证：持X住建委核发建筑施工安全生产许可证，证号（津）JZ安许证字〔X〕X；法定代表人曹*全；X地址为天津滨X塘XXX，许可范围为建筑施工，有效期为X年X月X日—X年X月X日。（2）建筑业企业资质证书：住建部核发资质证书，编号DX，有效期至X年X月X日X施工总承包特级（可承接建筑、X、X、X政公用、X、水利X总承包、EPC及项目管理X总承包X级、X总承包X总承包X级；桥梁、X、X面、X基专业承包X级。（3）劳务协作合同：总X签订劳务协作合同。合同第7.2.X条约定：发生保险事故由乙方采取减损措施；人员伤亡保险理赔工作由乙方自行X，甲方不另行补偿；乙方未按规定投保引发人身、财产损失的，全部责任与费用由乙方承担；若甲方代为垫付事故费用或产生经济损失，有X款中直接抵扣。（4）安全生产管理协议：总X单独签订安全生产协议X5）EPC总承包合同：与建设单位三亚X签订XEPC总承包合同》；合同附件8X质量保修书》约X保修期限X年。（6）作业指令文件：提交4份X检修作业指令单，X确认。（7）专项施工方案：《X检查维修专项施工方案》。（8）作业管理制度：X检查、维修专项规章管理制度。（9）岗位安全责任制度：安全生产“一岗双责”管理制度。（X）操X。（X）综合安全管理制度：全套安全生产管理制度汇编。（X）应急管理文件：综合应急预案、X急预案。（X）安全教育记录：含死者胡*好在内的安全教育记录表3份。（X）三级教育及考核资料：含包括胡*好在内的三级安全教育登记卡、岗位风险告知书、安全教育考核试卷共6份。（X）安全技术交底资料：含胡*好签字确认的危险源识别风险交底、X检修作X空间作业安全技术交底各1份，合计3份交底台账。（X）劳保用品管理台账：劳动防护用品X登记记录表。（X）工序报验验收资料：X沟槽开挖报审验收表、排泥井及湿井报验验收表、球墨铸铁管材构配件进场报审表。（X）安全组织架构文件：项目办〔X〕1号《关于成立安全生产组织机构的通知》、项目办〔X〕2号《关于成立安全生产领导小组的通知》。（X）安全会议台账：X检修作业专题安全生产会议记录。（XX录。（XX：施工员白*强施工日志、安全员廖*波安全日志、项目负责人X*带班生产记录。（X）风险管控台X、控制一XX公司证照资质齐全有效，持有建筑施工安全生产许X施工总承包特级等多项高等级资质，具备EPC总承X与施工单位签订劳务协作合同、专项安全生产管理协议，明确劳务作业安全管控、事故责任划X及费用承担条款；同步完善项目安全管理体系，留存专项施工方案、作业管理制度、岗位责任制、安全操作规程、应急管理文件、三级安全教育、安全技术交底、工序报验、风险X等全套台账资料，对X包单位作业实施常态化安全管控。（三）事故发生经过根据事故单位提交的事故报告、应急救援记录及相关当事人询问笔录，本次事故发生经过如下：X年X月X日7时XX作业人员胡*X、胡*好、带班班长胡*友抵XXX交叉口作业点位，X政给X渗漏打压检测作业。X时许，带班班长胡*友安排胡*X、胡*好离XX时XX，胡*X、胡X胡*X驾车X专职X守。X时XX，胡*友X完全失压，X接口发生爆管，阀门井内积存约1米深积水，胡*好倒卧于X旁，已无生命体征。二人立即将伤者转移至井X域，胡*友X步拨打X急救、X报警电话，并向总包单位上报事故。X时许，XX专业诊断，确认胡*好已当场死亡。随后XX、XXX等相关X调查取证、家属对接等处置XXXXXXX给排水阀门X域。本次试压作业中，施工人员拆除阀门井内阀门前端膨胀节，加装盲板并采用顶托装置对盲板进X备，无全程作业影像记录，事故原始过程无法视频还原；事故发生X查依据以带班班XX业过程中，X加装盲板X体崩脱炸裂，配套固定顶托断裂失效、X连接件断裂脱落,符合X盲板炸裂物体打X坑事故前盲板使用顶托加固限位情况事故崩脱后井内X事故崩脱后盲板事故崩脱后连接件（五）人员伤亡和直接经济损失情况本次事故共造成1人死亡（作业人员胡*好）；核定直接经济损失XX，费用包含死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、精神损害抚慰金、工伤赔偿等全部善后处置费用。（六）其他情况1.事发当天气象情况：X年X月X日，X气象台发布当日全域天气预报，当X，气温X℃～X℃，西南风3级，空气相对湿度X%，空气质量优，仅X部短时雷阵雨，无台风、暴雨、大风等极端恶劣天气预警，气象条件平稳，未对施工作业造成不利影响，排除气象因素引发事故可能。2.舆论关注热点情况。事故发生后，相关单位督促涉事单位积极开展家属安抚和善后赔偿工作，处置及时、稳妥、有序，未引发信访维稳事件，未产X络炒作问题，社会总体秩序平稳。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况X时XX好遇险后，带班班长胡*友立即启动先期应急处置，X步拨打X急救、X报警电话，及时向总包单位报备事故信息。X时许，XXX时XX，经医护人员诊断，确认胡*好抢救无效死亡。XXXXX等部门接报后，XXX作，应急响应及时、处置流程X工友发现伤者后，迅速将胡*好从积水阀门井转移至地X域，避免二次伤害。X急救人员抵达后，立即开展专业抢救作业。辖X证，杜绝XX信息摸排等工作，各环节处置规范、衔接有序，未发生次生、衍生事故。（三）医疗救治和善后情况1.医疗救治情况：XX持续约5X钟的紧急抢救，经专业诊疗判定，伤X。2.遗体处置情况：事故发生后，工作人员积极对接死者家属，耐心沟通善后事宜，征得家属同意后，将死者遗体妥善移送X仙逸园殡仪馆存放。X年X月X日，死者家属将遗体运回陵水老家安葬。3.善后赔偿处置：涉事施工单位主动牵头落实善后处置工作，积极安抚家属情绪、协商赔偿事宜。X年X月XX与死者直系亲属正式签订死亡赔偿协议书，足额X赔偿金XX，善后事宜妥善办结，全程无信访、维稳及舆情风险。（四）事故应急处置评估本次事故应急响应启动及时、处置流程合规X上报、报警、X善后处置等各环节工作有序开展，符合生产安全事故应急处置相关规定。各属地及对应行业主管部门按照“谁审批、谁监管、谁主管谁负责”原则，履职到位、响应迅速，未出现处置不当、推诿失职问题，未引发次生事故及不良社会影响。但同XX头管理短板。三、事故原因X析（一）直接原因X析作业人员胡*好安全意识淡薄，X稳压检漏、存在高压爆裂风险的危险作业阶段，擅自进入阀门井禁X域作业，违反本X试压作X作业行为亦不符合X施工及验收规范》（GBX‑X）第9.2.X条第6项水压试验过程中，后背顶撑、X两端严禁站人的行业技术要求。作业过程中，X盲板在内部水压作用下超出顶托加固承载极限，发生X体脱落炸裂、连接件断裂，高速冲击的构件及水流对胡*好造成重度物体打击伤害，是导致本次事故发生、人员死亡的直接原因。（二）事故相关检验检测和鉴定情XX崖城卫生院于X年X月X日出具了居民死亡医学证明（推断书）：编号XX，死者胡*好，男，X岁，黎族，死亡地点XXXX交叉口，死亡原因是：1、头部外伤致颅内出血；2、呼吸心跳骤停。（三）其他可XXXX言等情况X析，排除人为故意破坏、突发自然灾害事故造成。（四）间接原因X析1XX违规安排X人接听、存在异常隐患后，未第一时间返场核查处置，放任危险作业处于无人监管状态，未及时制止作业人X2.施工单位主体责任落实不到X虽建立基础安全管理制度、开展安全教育及技术交底，但制度X严格落实作业全过程风险管控，对作业人员违规作业行为管控不力，隐患排查治理不彻底。3.危险作业风险辨识与防控不足：海南坤誉XX政给X水压试验作业风险认知不足，未精准辨识盲板加固失效、高压爆裂、人员误入作业坑等重大安全风险，未针对性设置硬质隔离、警示标识，未落实危险作业X级管控、闭环治理措施。4X全。海南坤誉建筑X到位，对班组违规离岗、单人作业、无人监护等违规行为失管失察，日常安全管理未形X事故性质认定综上调查X析，X三亚X给X检查维修“7·X”物体打击事故，是一起因作业人员违规冒险作X安全生产主体X险防控不力引发的一般生产安全责任事故。四、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）事故责任X析1.胡*好（事故X次安全教育、技术交底、岗位培训，X水压试压作业风险及阀门井作业坑禁入管理要求，但个人安全意识淡薄，漠X稳压检漏、存在高压爆裂风险的关键作业时段，擅自违规进入阀门井操作坑作业，直接触发物体打击事故，是本次事故发生的直接行为人，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条相关规定，对事故的发生负有直接作业责任。《中华人民共和国安全生产法》相关条文第五十七条从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用防护用品。2XX场第一安全责任人，未严格履行班组安全管控、全程旁站监护、隐患排查制止岗位职责，违规安排XX常后未第一时间返场核查处置，放任危险作业处于无人监管、失控失管状态，未能及时制止作业人X，是事故发生的直接管理诱因，对事故发生负有直接管理责任。3XX检修试压项目负责人，未严格落实项目安全日常巡查、作业过程督导，对班组单人作业、无人监护、管理人员脱岗等严重违规行为失管失察，对X4.张*X法定代表人）：作为企业安全生产法定第一责任人，未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对企业安全生产管理制度落地、危X情况统筹监管不到位，对本次事故发生负有主要领导责任。5.海南坤誉XX安全生产主体责任落实X育培训实效性不足，对本次事故发生负主要责任。（二）处理建议根据《中华人民共和国安全生产法》《海南X安全生产条例》《生产安全事故罚款处罚规定》等法律法规和规章的有关规定，按照“全面X析违法行为的主体、客体、主观方面、客观方面等因素，综合裁量，合理确定应否给予行政处罚或者应当给予行政处罚的种类、幅度。给予行政处罚的种类、幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、认知态度以及社会危害程度相当”的指导原则，结合本事故的相关情况，在认定事故责任后，提出相关处理建议。1.胡*好（事故死者，直接责任人）：本人安全意识淡薄，违规违反安全操作规程，擅自进入高危禁X域冒险作业，是本次事故发生的直接责任人，对事故发生负有直接责任。鉴于胡亚好已死亡，不再追究其行政责任。2X理X场第一安全X控职责，违规离岗脱管，致使高危作业处于无人监管状态，未能及时制X事故发生负有直接管理责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条关于安全生X章作业的法定要求，依据《中华人民共和国安全生产法》第第九十六条规定，建议依法予以行政处罚，并责成企业依规开展内部从严追责、通报。《中华人民共和国安全生产法》相关条文第五条生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。第二十五条生产