关于公开征求《六安市职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》意见的公告

为深入X职工基本医X级统筹工作，统一X职工医保筹资缴费、待遇保障政策，更好保障参保职工基本医疗权益X起草了《X职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。一、征求意见时间自X年X月X日起至X年X月X日。二、征集方式1X站留言。登XXX”（https:X.cnhdjlyjzjk）留言。2.信函方式。将书面意见寄XXXXXXX室收，邮编：X，信封请标注“职工医保实施办法征求意见”字XX‑X。       附件：1.《X职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》起草说明          2.X职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）                                                                                               XX                                                                                                X年X月X日    附件1：                  《X职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》起草说明为贯彻落实国家X职工基本医X级统筹改革部署，规范X职工基本医疗保险筹资、待遇保障、经办管理政策，进一步X职工基本医疗保险制度，保障参保职工基本医疗权益X牵头起草形成《X职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》（以下简称《实施办法》），现就有关起草情况说明如下：X办公厅关于基本医X级统筹的实施意见》（皖政办〔X〕3号）、《X医疗保障X财政厅国家税务X关于印发〈规范X职工基本医疗保险筹资与待遇政策的指导方案〉的通知》（皖医保发〔X〕X号）文件要求，全面推进职X级统筹，统一筹资规则、统一待遇框架、统一经办管理。X原有职工医保相关政策X散在多个文件中，部XX级统筹新要求不相衔接，参保缴费、待遇享受、缴费年限认定、个人账户管理、生育保险合并实施、异地就医等方面制度规则需要X合、规范、统一。为X职工医保政策统一，理顺参保缴费、待遇保障、基金管理、经办服务全流程制度，兼顾基金可持续与参保人员医疗保障需求，结合六安本地实际，在前期内X意见、座谈论证基础上，修改完善形成本次征求意见稿，现面向社会公开征求意见。二、起草依据1.《中华人民共和国医疗保障法》2.《X人民政府办公厅关于基本医X级统筹的实施意见》（皖政办〔X〕3号）3.《X医疗保障X财政厅国家税务X关于印发〈规范X职工基本医疗保险筹资与待遇政策的指导方案〉的通知》（皖医保发〔X〕X号）4.《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》（医保办发〔X〕X号）5.X关于规范完善职工生育保险政策的通知》皖医保发〔X〕X号6.国家、X关于职工医保、生育保险、基金监管等相关法律法规及规范性文件。三、主要起草过程1.前期调研梳理。全面X现行职工医保、生育保险、大额医疗补助政策，X级统筹改革任务要求，梳理政策差异点、风险点，X内X制度建设经验。2.初稿编制与内部研讨。结合六安参保结构、基金运行情况，完成办法初稿，组织内部研讨，对参保费率设置、缴费年限、待遇标准、转移接续、异地就医、生育保障等核心条款反复论证。3.意见征求和座谈论证。XX医保部门开展第一轮意见征集，吸收合理化建议，调X完善相关条款。X月初X和相关科室开展座谈会，进一步优化条款内容。X月中旬在前期意见征集和座谈会及科室讨论后，进一步调X完善，形成二次征求意见稿，X征集修改意见。X月下旬再次召X相关科室开展座谈，明确优化条款内容。4.本次公开征求意见。在前期基础上，进一步精简凝练条款内容，调X内容结构，形成《实施办法（公众征求意见稿）》，面向社会公众公开征求意见，广泛听取用人单位、参保群众、社会各界建议，进一步优化完善制度文本，按程序报审后印发实施。四、主要内容说明《实施办法》共七章三十八条，包含总则、参保与缴费、医疗保障待遇、医药服务和就医管理、个人账户管理、医保基金监督管理、附则，X职工医X规范。（一）总则1.明确适用范围：XX内各类用人单位，参保人员包含在职职工、退休人员、灵活就业人员、无雇工个体工商户、非全日制从业人员、X失业金人员。2.确立职工医保四项基本原则，X级统筹、属地管理，明确医保、人社、卫健、税务、财政等多部门X工职责。3.明确制度定位，统筹基金年度最高XXX，职工大额医疗费用补助年度最高XXX。（二）参保与筹资本章重点细化参保对象、缴费基数口径、费率标准、各类群体参保规则、待遇等待期、断缴补缴、医保退休缴费年限等核心制度。1.X单位基准费率。机关事业单位6%（含生育0.3%），企业及其他单位6.2%（含生育0.5%）；个人缴费费率2%，个人缴费全部计入个人账户，单位缴费全部划入统筹基金。2.细化缴费基数计算规则。以本人上年度月平均工资为基数，无上年度工资的依次采用本年度月均工资、当月工资；严格X缴费基数上下限。3.X类明确重点人群参保政策。灵活就业人员：可在户籍地、灵活就业登记地、居住登记地参保；提供两种参保模式：建个人账户模式、单建统筹不建个人账户模式；已达法定退休年龄的人员不再X灵活就业新增参保。X失业保险金人员：失业保险基金缴纳职工医保（含生育），个人不缴费。超龄劳动者：未享受职工医保退休待遇的，可个人参保；经协商，用人单位也可为其参保。4.待遇等待期、中断缴费与补缴。单位职工缴费次月享受待遇；灵活就业首次参保连续缴满3个月，第4个月起享受待遇。XX断缴3个月以内、超过3个月；XX是否补缴，明确不同情形下待遇生效时间、中断期间医疗费用处理。XX单位原因、个人原因中断缴费，厘清医疗费用承担主体；单位补缴只计实际缴费年限、补划个人账户，不追溯医保待遇。完善职工医保与居民医保制度转换衔接，规范医保关系转移接续，退休人员原则上不转移医保关系。5.医保退休缴费年限。累计缴费年限男不低于X年、女不低于X年，实际缴费年限不低于X年。X年X月X日前国家承认工龄、服现役年限计为视同缴费年限；X年X月XX居民医保连续参保每满X年折算X年职工医保缴费年限。缴费年限不足的可继续缴费或一次性补缴，明确补缴基数、费率规则。（三）医疗保障待遇落实国家医疗保障待遇清单制度，列明医保基金不予X范围；统筹基金年度最高XXX，职工大额医疗补助年度最高XXX。1.普通门诊统筹。统一起付线、报销比例、年度限额；定点X售药店凭处方购药纳入门诊统筹；明确门诊统筹、门诊慢特病待遇不得重复报销。2.门诊慢特病。X统一病种目录及认XX个工作日内智能评审认定流程；细化不同病种组合下起付线规则，待遇标准X六医保〔X〕X号文件；落实长期处方政策。3.住院X起付线、在职和退休人员报销比例；X域外住院统一起付线XX；住院前急诊抢救、入院前3天术前检查检验纳入本次住院报销；规范意外伤害住院报销规则，XX有无第三方责任，落实基金先行X与追偿；对见义勇为、救灾救援负伤予以政策保障。4.生育保险待遇。医保生育合并实施，单位缴纳生育保险，个人不缴费。生育医疗：明确产前检查基础服务包保障规则，XX不同定点机构报销方式；落实辅助生殖医保政策；XXX内、X外住院X娩限额定额标准；完善男职工未就业配偶（X内居民医保）生育医疗待遇衔接。生育津贴：企业参保人员可享受生育医疗+生育津贴；机关事业单位参保人员仅享受生育医疗，不X生育津贴；明确生育津贴申领条件、产假及流产引产计发天数；规范失业人员、退休女职工生育待遇。5.职工大额医疗费用补助。X合原职工大病保险，起付线1.7X，X四段梯度报销；对特困、低保对象实施倾斜；设置超药品说明书用药过渡期报销；对国家罕见病目录部X药品实行单行X，明确罕见病倾斜保障政策。（四）医药服务和就医管理1.规范定点医药机构协议管理、实X诊疗服务；明确参保人员持卡或医保电子凭证就医购药义务；规范个人垫付医疗费用手工报销时限，原则上不超过次年X月底。2.异地就医结算。落实“先备案、后结算”。XX异地长期备案、转诊急诊、自行外出就医，设置差异化报销下调比例。完善承诺制备案三类处理情形：出院前补齐材料、自费出院后补齐材料、无法补齐备案材料，兼顾便民经办和基金风险防控。（五）个人账户管理统筹基金、个人账户X账核算，互不挤占；个人账户本金利息归个人，可结转、继承、X转移；在职职工按本人缴费基数2%划入；退休人员每月定额划入XX，大额补助个人缴费可从个人账户抵扣；个人账户使用范围严X专项文件，国家、X有新规定从其规定。（六）医保基金监督管理专章强化基金监管，明确基金专款专用财务制度；列明医保行政部门监督检查职权；X别对定点医药机构、参保个人违法违规使用基金行为设置法律责任；细化欺诈骗保退回基金、罚款、暂停X结算、解除服务协议等处置措施。（七）附则筹资和待遇标准可结合经济发展、X批准后实施。本办法自X年X月X日起施行，原有政策与本办法不一致的以本办法为准；国家、X出台新规定从其规定，X医保部门负责解释。附件2：X职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）第一章  X办公厅关于基本医X级统筹的实施意见》（皖政办〔X〕3号）、《X医疗保障X财政厅国家税务X关于印发〈规范X职工基本医疗保险筹资与待遇政策的指导方案〉的通知》（皖医保发〔X〕X号）、X关于规范完善职工生育保险政策的通知》（皖医保发〔X〕X号）等文件精神，为保障参保职工的基本医疗需求，规范、X统一的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，X实际，制定本办法。第二条 XX域内的国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工基本医疗保险与相关管理工作适用本办法。本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员、灵活就业人员、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、X失业金人员等。第三条 职工医保遵循以下基本原则：（一）X，保障基本、应保尽保；（二）坚持尽力而为、量力而行，筹资标准和保障能力与经济社会发展水平相适应；（三）坚持以收定支、收支平衡、略有结余，确保基金安全可持续；（四）坚持公平与效率相结合、权利与义务相对应，构建多层次医疗保障体系。第四条 职工医保筹资标准、待遇保障水平应X经济社会发展水平相适应。X统一职工医保政策、统一基金预算管理、统一基金收支管理、统一责任X担机制、统一经X。第五条 X医疗保障行政部门X职工医疗保险管理工作，X（X）医疗保障行政部门负责X域的职工医保组织实施和监督管理工作。人社部门负责提供参保人员退休、工龄信息，负责X失业保险金的失业人员的参保工作；卫健部门负责做好医疗行为监管工作，提升医疗服务能力，推动X级诊疗建设；税务部门负责做好职工医保费的征缴工作；财政、审计、发改、公安、X场监管、政务服务、国家金融监管、教育等部门按照各自职责，协同做好职工医保的相关工作。第二章  参保与筹资第六条 职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。参保人员不得重复参加基本医疗保险，不重复享受基本医疗保险待遇。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以在户籍地、灵活就业登记地或居住登记地申请参加职工医保，由个人按照规定缴纳职工医保费。X失业保险金期间的失业人员按规定参加职工医保（含生育保险），由为其X失业保险金的人力资源社会保障部门统一X职工医保（含生育保险）参保缴费手续，所需资金从失业保险基金中列支，个人不缴费。第七条 X职工医保用人单位基准费率（含生育保险），机关事业单位6%（含生育保险费率0.3%），企业及其他用人单位6.2%（含生育保险费率0.5%），单位缴费全部纳入统筹基金管理。个人费率为2%，个人缴费全部计入本人职工医保个人账户。职工医保单位缴费费率，利用X年时间逐步调XX定费X间。第八条 职工医保基金的缴费基数严格按照X规定的职工工资总额统计口径计算。用人单位依法依规按本单位全部参保职工缴费基数之和作为缴费基数。参保职工以本人上年度月平均工资作为个人缴费基数；职工个人缴纳基本医疗保险费的本人工资，X上年度职工平均工资X%的，按X%计缴；X上年度职工平均工资X%的，按X%计缴。第九条 灵活就业人员参加职工医保（含生育保险），以上XX单位就业人员月平均工资的X%作为缴费基数，费率为参保地企业单位费率、个人费率之和，个人账户计入标准参照单位职工；也可选择按照企业单位费率缴费，不建个人账户。对已达到法定退休年龄的人员，不再X灵活就业人员新增参保登记。第十条 超龄劳动者未享受职工基本医疗保险退休人员待遇，选择继续参加职工基本医疗保险的，可以个人身份继续缴纳职工基本医疗保险费；经与用人单位协商一致，用人单位也可以按照有关规定为其缴纳职工基本医疗保险费，个人应当缴纳的职工基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。第十一条 单位职工缴费后次月起享受医保待遇。灵活就业人员首次参加职工医保的，按规定连续缴费三个月，从第四个月起享受职工医保待遇。单位职工、参加职工医保的灵活就业人员中断缴费的，在3个月内恢复正常缴费且补足中断期间基本医保费的，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的医疗费用医保基金按规定予以X；在3个月内恢复正常缴费且未补足中断期间基本医保费的，缴费次月按规定享受待遇，中断期间发生的医疗费用医保基金不予X。单位职工中断缴费超过3个月后重新缴费的，自足额补缴次月起享受待遇，中断期间发生的医疗费用医保基金不予X。灵活就业人员中断缴费超过3个月后重新缴费的，在连续缴费3个月后的次月享受职工医保待遇，其间发生的医疗费用医保基金不予X。已连续X年（含X年）以上参加基本医疗保险的，在居民医保待遇期内转为职工医保的，在职工医保待遇享受等待期内发生住院医疗费用的，可在原居民医保参保地申请恢复其居民医保参保关系，继续享受当年度居民医保待遇。在职职工医保关系转移接续按照《XX 财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》（医保办发〔X〕X号）执行。退休人员原则上不X医保关系转移接续。第十二条 因用人单位原因中断缴费的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用，除应由个人承担的部X外，其余医疗费用由用人单位承担。在劳动关系存续期内用人单位应缴未缴职工医保费的，由用人单位按规定申请补缴。补缴时段计算实际缴费年限，补划个人账户，其他医保待遇不追溯。因个人原因中断缴费的，中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。第十三条 职工医保缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限，职工医保累计缴费年限统一为男职工不低于X年、女职工不低于X年，且实际缴费年限不低于X年。X年X月X日，X建立职工基本医疗保险制度前国家承认的工龄视同为职工医保缴费年限。军人服现役年限参照执行。实际缴费年限与视同缴费年限不重复计算。其中实际缴费年限存在重复缴费情况的只计算一次，职工医保中断缴费的，中断前后实际缴费年限累计计算。参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。X年X月X日，XXX居民基本医疗保险制度实行后，X居民基本医疗保险的参保人员转为职工基本医疗保险的，其连续X居民基本医疗保险每满X年折算X年职工基本医疗保险缴费年限。第十四条 X医保在职转退休手续时，累计缴费年限未达到规定的，可继续缴费或一次性缴费至规定年限。以灵活就业人员身份接续补缴的，缴费基数为职工医保缴费基数下限。补缴时缴费费率应与其X医保退休时身份保持一致。第十五条 经批准的退休人员达到规定缴费年限的，从X医保退休手续次月起，参保单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇；经批准的退休人员未达到规定缴费年限的，可继续缴费或一次性缴费至规定年限。灵活就业人员等个体参保人员，X医保退休手续后，按规定配置职工医疗保险个人账户。第三章  医疗保障待遇第十六条按照国家医疗保障待遇清单制度要求确定职工医保基金X范围，基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目X范围X。职工大额医疗费用补助、医疗救助X范围参照执行。国家法律法规和党中央、国务院规定不予X的费用，或已有其他保障制度、X安排解决的医疗服务和项目医保基金不予X。下列医疗费用不纳入职工医保基金X范围：1.应当从工伤保险基金中X的。2.应当由第三人负担的。3.应当由公共卫生负担的。4.在境外就医的。5.体育健身、养生保健消费、健康体检。6.国家规定的基本医疗保险基金不予X的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的情况，经法定程序，可作临时调X。第十七条 一个自然年度内，参保职工在医保定点医药机构发生的政策范围内医药费用，基本医保统筹基金年度最高XXX，职工大额医疗费用补助年度最高XXX。第十八条 普通门诊待遇一个自然年度内，参保X域内符合条件的定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，按下列规定享受待遇：（一）起付线。一级及未定级定点医疗机构起付线为XX，二级和三级定点医疗机构起付线为XX，年度累计最高XX。（二）报销比例。在职职工X比例X别为X%、X%。退休职工X别为X%、X%。（三）X限额。在职职工门诊统筹基金年度X限额XX，退休职工年度X限额XX。参保职工凭定点医疗机构流转处方，在符合条件的定点X售药店X基本医保目录内药品的费用纳入门诊统筹基金X范围，执行一级及未定级定点医疗机构报销待遇，报销额度纳入基金年度X限额管理。参保职工经门诊统筹报销后，个人负担的费用不纳入职工大额医疗费用补助、医疗救助等范围。经门诊慢特病报销、“X”定点X售药店购药报销后个人负担的费用，不再纳入普通门诊统筹报销。第十九条 门诊慢特病保障待遇享受门诊慢特病待遇的病种、认定标准，严格按XX发布的门诊慢特病目录和认定标准等相关规定执行。门诊慢特病发生的与病种治疗相关、符合医保政策规定的药品、诊疗项目和医用耗材等费用，纳入医保基金X范围。与病种治疗无关的药品、诊疗项目和医用耗材等费用，医保基金不予X。（一）门诊慢特病申报认定流程1.申请。参保人员可通过安徽医保公共服务小程X，提交相关疾病诊断材料、病历、检查检验报告单、处方、医疗发票等所需资料。也可前往各医保经办机构窗口，由工作人员协助完成X申报。2.认定。X医保经办X开展门诊慢特病待遇认定工作，认定工作须在X个工作日内办结。认定全过程坚持客观公正、实事求是原则，自觉接受有关部门监督。3.查询。参保XX查询认定结果。通过认定的，自申请之日起享受门诊慢特病待遇。慢特病“免申即享”“即申即享”工作，X有关规定执行。（二）门诊慢特病待遇X标准1.起付标准。申报透析单个病种，不设起付线；申报高血压、糖尿病单个病种，年度起付标准X别为XX；同时申报两个及以上病种的，年度只计算一次起付线，起付线标准为XX（累计计算，两个及以上病种为高血压、糖尿病、透析时，起付标准为XX）。2.X比例和限额。按病种设定X比例和X限额，具体标准按照《X基本医疗保险门诊慢特病管理办法》（六医保〔X〕X号）文件规定执行。3.待遇享受时间。经专家认定通过，参保人员从提交申请之日起即可享受门诊慢特病待遇。4.处方管理。对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病，一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月，医保可实行按长期处方结算。第二十条 普通住院保障待遇参保X域内定点医疗机构普通住院按下列规定享受待遇：（一）起付标准。一级、二级、三级医疗机构医保基金起付标准X别为XX、XX、XX。参保X域外就医统一起付线XX，待遇标准按异地就医有关规定执行。（二）报销比例。职工医保参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以上、最高X限额以下的部X，由职工医保基金按比例X，其中在职职工：一级医疗机构X比例X%，二级医疗机构X比例X%，三级医疗机构X比例X%；退休职工：一级医疗机构X比例X%，二级医疗机构X比例X%，三级医疗机构X比例X%。基本医保按单病种付费、X内大病无异地、多疗程住院病种等按现行规定执行；参保患者发生的住院前急诊抢救费用或在三级医疗机构入院前3天内完成的术前检查检验费用纳入当次住院费用进行报销。第二十一条 意外伤害住院保障待遇参保人员意外伤害住院的医疗费用依法由医保基金按规定予以X。（一）明确无他方责任的意外伤害住院，按照普通住院待遇报销；（二）明确有他方责任的意外伤害住院，根据相关部门划X的责任X担比例，对于超出第三方责任以外由本人承担的住院医疗费用，按照普通住院待遇报销，相关部门未划X责任比例的，根据调解文书、法律文书等确定医保基金X担比例；（三）无法确定他方责任的意外伤害住院医疗费用，参保人员承诺无他方责任后，按照普通住院待遇报销。出现虚假承诺骗取医保基金的，按照法律法规有关规定追究相关责任。前款规定中应当由第三人X的医疗费用，第三人不X或者无X或有关部门出具的可以证明相应情形的相关生效的法律文书等予以认定，并由当事人向参保地医保经办机构书面申请基本医疗保险基金先行X，基本医疗保险基金先行X后，有权向第三人追偿。因见义勇为发生的医药费用，执行《X见义勇为人员奖励和保障条例》有关规定。因执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，可按照普X相关部门出具的情节证据。第二十二条生育保险待遇（一）覆盖范围。职工应当参加生育保险，生育保险费由用人单位缴纳，职工不缴纳。生育保险费与职工基本医疗保险费统一征缴。生育保险基金与职工基本医疗保险基金合并建账。职工生育医疗费用待遇享受条件与基本医疗保险享受条件一致。（二）缴费费率。生育保险与职工基本医疗保险合并实施，实行统一缴费基数、合并计算费率、统一征收。（三）基金X范围。生育保险基金用于X生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术医疗费用和法律法规、规章规定应当由生育保险基金支出的有关费用。（四）生育医疗费用。参加生育保险的女职工或男职工未就业配偶（已参X居民医保且处于待遇享受期）在定点医疗机构发生的生育医疗费用按下列规定享受待遇：1.产前检查。在属地生育门诊定点管X卫生服务X卫生院）发生的基础服务包内检查项目费用，不设起付线，全额纳入基金保障，累计X限额标准XX。基础服务包范围以外或超过X限额标准的政策范围内门诊产前检查费用，纳入职工普通门诊统筹保障范围。在属地普通门诊定点管X卫生服务X卫生院且取得卫健部门妇幼保健资质）发生的基础服务包内检查项目费用，按职工普通门诊统筹政策报销。2.辅助生