海陵九龙智能制造产业园一区消防改造项目“7·9”一般起重致害事故调查报告

X年X月X日X时XX左右，X智能制造产X内发生一起一般起重致害事故，造成1人死亡，直接经济损失XX。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等X授权，X年X月X日，XX牵头，会同公X、X总工会X等部门组成事故调查组，X纪委监委派员参加，对这起事故进行调查，同时聘请相关专家成立专家组参与调查。

事故调查组坚持“四不放过”及“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则X专家论证、综合X析等方式进行深入细致的调查，查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及X改措施建议。

经调查认定，X智能制造产X消防改造项目“7·9”一般起重致害事故是一起因企业主体责任不落实、设备防护措施不到位、主要负责人履职不到位导致的生产安全责任事故。

一、 事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.建设X（以下简称吉龙公司），略。

2.施工总承包单X（以下简称房城公司），略。

3.劳务X（以下简称瑞才公司），略。

X情况

X智能制X发包建设，地点位X智能制造产XX专项X。

X通过询价比价X，由瑞才公司负责该项目1X2X屋顶水箱更换、泵房设备更换、消控室设备更换、1X8X更换、应急XX维修、灭火器更换，施工所需相关的材XX，瑞才公司于X年X月X日进场作业。

（三）事故相关人员情况

X工人，略。

（四）事故地点及起重作业流程

事故发生地点位X智能制造产X消防改造项目泵房出口处。

朱某青口头提出利用卷扬机吊运消火栓泵。该起重作业无详细施工方案，未经项目经理文X特点组织制定安全施工措施。朱某青带领作业队人员在泵房室外地面安装了一台电动卷扬机，采用X开关操控卷扬机。X上方2.5米左右位置的两侧墙面现成孔洞，安装一根直径6cm钢管作为承重横梁，钢管外套一根直径Xcm钢管作为起升滑动机构。作业队另用两根6米长的7cm×7cmX钢安装在通往负一X梯踏步上部斜面上，作为重物上下X，通过卷扬机自带的钢缆，从钢管上方穿过后用钢缆上的闸扣钩住消火栓泵的吊耳，将放置在地面的消火栓泵提升后，再下放到X上。下放过程中，为了保证消火栓泵不晃动，用一根尼龙绳系在消火栓泵面向负一层侧，再利用人工拉绳进行辅助牵引，将消火栓泵溜放至负一层。

（五）涉事吊运设施情况

卷扬机，沪工牌，电机型号YHPE，提升重量Xkg，起升高度1-Xm，升降速度8-Xm/min，制造日期X年，由朱某青自购。卷扬机手柄（温峰牌，型号CLD-XA）上有停止键、启动键、上升键、下降键，没有急停开关，上升键、下降键按下后卷扬机开始动作，松开后卷扬机停止。

钢管，从泵房出口上方穿过两侧墙X高度2.5m。

消火栓泵，型号XBD6/X-XL，重量Xkg，高XmmXX。

X，由两根6米长的7cm×7cmX钢安装在通往负一X梯踏步上部斜面上构成，作为重物上下X。

（六）事故发生单位安全管理情况

二、 事故经过和应急处置

（一）事故发生经过

X年X月X日XX，黄某宏在地下负一层泵房内操作尼龙绳控制消火栓泵水平平移，朱某龙、李某年在消火栓泵房内X负责挂钩，吊运时二人X别在消火栓泵两侧扶稳，江某福在地面操作另一根尼龙绳控制消火栓泵水平平移的姿态平稳。作业队先将第一台消火栓泵安全下放到地下负一层泵房内。

X月X日X时XX左右，作业队在下放第二个消火栓泵时，朱某青采取点按式按下卷扬机手柄上升X，准备将消火栓泵吊离水平面约Xcm后停止。但松开上升X后，卷扬机未停止工作，不受控制继续向上提升消火栓泵。朱某青发现异常后立即大声呼喊警告。江某福站位靠外，先跑开。李某年和朱某龙站位相近，因出口狭窄，李某年先跑出，朱某龙未能及时撤离。此时消火栓泵已被卷扬机钢缆拉升翻过钢管，击中朱某龙后背。

（二）应急处置情况

朱某龙被消火栓泵击中后，趴在地上，下巴磕出血，意识清醒，表示很难受。朱某青、李某年和江某福立即将其从泵房入口处搀出，平躺在地上。黄某宏在地下泵房拨打X急救电话。XX急救。

（三）医疗救助和善后情况

事故发生后，朱某龙当晚X时XX经X出具《居民死亡医学证明》。

X与朱某龙家属签订了《人民调解协议书》。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失为XX人民币。

三、 事故原因X析

（一）直接原因X析

（二）间接原因X析

1. 房城公司，未配备专职安全X任命吴桂山为专职安全生产管理人员，但吴某山同时负责其他工作，未全程对智能制造产业园X生时，吴某山和X机械，未对起重作业安全施工的技术要求向作业人员作出详细说明；卷扬机存在无急停开关、无限位开关、上升按键失灵等多重安全隐患，但这些隐患在作业前未被发现和排除；对从业人员的安全生产教育和培训不到位，对从业人员的安全生产教育和培训中未涉及使用起重机械的作业。

2. 房城公司项目经理文某军，未落实安全生产责任制，三级安全教育监督不到位，作业人员入场前未受到三级安全教育培

训X的特点组织制定安全施工措施，未制定起重作业

方案；未落实隐患排查治理X中存在起重作业，未在起重作业前及时发现并消除事故卷扬机生产安全事故隐患。

3. 瑞才公司总经理朱某青，提供并操作存在事故隐患的卷扬机，提出的起重作业安全防护方面考虑不足，对起重作业及卷扬机存在的事故隐患认识不足。

四、 事故有关单位和人员存在的主要责任及处理建议

（一）事故责任单位及处理意见

（二）事故责任人员及处理意见

五、 事故X改和防范措施

X要认真吸取事故教训，切实履行安全生产属地监管责任，加X内生产经营单位项目施工的检查，督促企业严格执行国家法律法规，加大隐患排查治理力度，坚决杜绝此类事故的再次发生，确保生产安全。