景谷傣族彝族自治县医疗保障局关于公开征集违法违规使用医保基金问题线索的公告

为深入贯彻落实国家、省、 市 X关于医保基金管理突出问题专项X治工作部署，结合 景谷县 医保基金监管工作实际及常态化监管要求X将在全县范围内开展医保基金管理突出问题专项X治行动，并面向社会广泛征集问题线索，受理群众监督举报。现将有关事项公告如下：

一、重点线索征集范围

（一）定点医疗机构

1. 以包吃包住、免费体检、车接车送、赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗取医保基金。

2. 以支付人头费、奖励提成等形式，拉拢、介绍参保人虚假住院骗保。

3. 与养老、康复、护理等机构勾结，诱导无住院指征的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4. 超出临床需求延长住院时长，或通过 “ 假出院、再入院 ”“ X解住院 ” 等方式规避监管。

5. 违规接收不符合住院指征患者，以 “ 低标准入院 ”“ 挂床住院 ” 套取医保基金。

6. 聚敛参保人医保卡、医保电子凭证，通过空刷、套刷等方式骗取医保基金。

7. 雇用无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

8. 伪造、变造 CT 、 X 线、核磁共振、超声等医学影像资料及临床检验检查报告骗保。

9. 虚构医学检验项目数量、虚记诊疗费用骗取医保基金。

X. 通过变造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

X. 通过伪造、变造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等手段骗保。

X. 将自费X形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

X. 协助他人虚假住院购药、虚构医药服务项目等骗保。

X. 精神疾病类 、 血液透析类 定点医疗机构违法违规使用医保基金的行为。

X. 乡村两级医疗机构虚构诊疗服务、虚报药品耗材使用等侵害群众利益的违规行为。

X. 过度检查检验违规使用或骗取医保基金的行为。

X. 重复收费、串换收费、超标准收费等违规使用医保基金或骗取医保基金的行为。

X. 医疗机构虚开医疗器械发票，违规使用或骗取医保基金的行为。

X. 其他欺诈骗保和违规使用医保基金的行为。

（二）定点X售药店

1. “ 阴阳价格 ” 行为，对完全相同的药品，向医保参保患者销售的价格高于非参保患者的歧视性定价行为。

2. 通过私自印刷定点医疗机构空白处方、私刻医疗机构公章及医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

3. 与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

4. 5. 聚敛参保人医保卡、医保电子凭证，通过空刷、套刷等方式骗取医保基金。

6. 将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗取医保基金。

7. 组织本单位员工空刷、套刷医保凭证骗保。

8. 有组织地前往其他单位、企业等诱导员工虚假购药骗保。

9. 诱导或协助参保人倒卖 “ 回流药 ” 骗保。

X. 通过非法渠道采购 “ 回流药 ” 进行二次销售骗保。

X. 诱导或协助他人冒名购药、超量购药骗保。

X. 其他欺诈骗保和违规使用医保基金的行为。

（三）参保人

1. 利用慢性病、特殊病待遇，超量开药后倒卖药品骗取医保基金。

2. 参保人在参保年度内死亡后，其他人员利用死亡人员参保信息骗保。

3. 未参加医疗保险的人员冒用他人医保待遇就医购药骗保。

4. 隐瞒事实真相，将应当由第三方负担的医疗费用进行医保报销骗保。

5. 虚构证明材料，违规办理特殊病、慢性病待遇资格。

6. 医务人员凭借职务便利，使用医保待遇骗保。

7. 其他欺诈骗保和违规使用医保基金的行为。

（四）职业骗保人

1. 非法收集参保人医保卡、医保电子凭证，开药倒卖骗取医保基金。

2. 收集参保人信息进行虚假报销，协助参保人虚假住院或骗取医保待遇资格。

3. “ 黑中介 ” 拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

4. 药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖 “ 回流药 ” 骗保。

5. 组织或参与空刷、套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等行为。

6. 组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、变造基因检测报告等病历资料骗保。

7. 协助非参保人骗取医保待遇资格。

8. 其他欺诈骗保和违规使用医保基金的行为。

（五）生育津贴骗保

1. 伪造证明材料 “ 造假申领 ” 津贴：冒用他人身份信息参保或办理产检备案，并以他人名义申领生育津贴；通过篡改参保时间、伪造劳动合同、社保缴费补缴记录等手段，伪造申领条件骗取生育津贴；伪造或变造出生医学证明、出院小结、医疗费用发票等材料，骗取医保基金等行为。

2. 虚构劳动关系 “ 挂靠参保 ” 骗保：X，伪造劳动合同、工资流水等材料，为参保人虚构劳动关系骗取生育津贴；中介机构涉嫌为不法企业招揽无业孕妇或异地参保人员骗取生育津贴；参保人涉嫌注册无实际经营的商户违规参保，精准计算满足参保缴费时长要求申领津贴后，立即注销工商登记与社保账户，实现 “ 短平快 ” 骗保等行为。

3. 虚报缴费基数 “ 抬高标准 ” 骗保：不法企业涉嫌为参保孕妇临时虚增工资基数，套取差额补贴；利用 “ 新成立单位按首次参保基数计发津贴 ” 等规定，首月为少数职工按较高基数缴费，后续为批量孕妇按此标准申领，形成 “ 少数高基数带多数骗保 ” 的模式；参保人涉嫌通过虚假申报营业收入，将缴费基数提高至当地上限标准，大幅提升津贴领取额度等行为。

二、举报内容

欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。请举报人尽量提供详实、准确的线索信息，如违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、药品名称、规格、涉及金额、相关票据凭证等，提高举报线索的可查性和有效性。

三、受理方式

举报电话： X-X （工作日每天上午 8X - X : 3 0 ， 下午 XX - X : 3 0 ）；举报邮箱： jgxylbzjbgs X .com ；来信来访地址：Xle="font-family:仿宋_gbX;font-sizeX"> 景谷县 X（ 民乐路 6 号） 四 楼 4 X 办公室。邮政编码： X X

四、举报须知

（一）医保部门将依法依规严肃查处各类违法违规使用医保基金行为。对经查证属实的举报线索，严格按照《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》规定，根据案件查实金额按比例给予举报人一次性资金奖励，最高奖励可达 X X。

（二）医保部门严格执行举报人信息保密制度，对举报人身份信息、举报内容等相关资料严格保密，依法保护举报人的合法权益不受侵害。

（三）举报人应当遵守国家法律法规，对举报内容及所提供材料的真实性、客观性负责，严禁借举报名义夸大、捏造、歪曲事实，严禁诬告陷害他人。对恶意举报、诬告陷害的，将依法承担相应法律责任。

医疗保障基金是人民群众的 “ 看病钱 ”“ 救命钱 ” ，要对各类欺诈骗保行为实行 “ X容忍 ” 态度，衷心欢迎社会各界人士积极参与医保基金监督，主动举报违法违规使用医保基金线索，共同维护医保基金安全，携手守护全县参保群众的切身利益。本公告自发布之日起，长期接受线索举报。

特此公告

景谷 傣族彝族自治 县 X

X 年 3 月 1 9 日