三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂“10·16”触电亡人调查报告

目录

一、事故基本情况3

（一）事故发生单位3

（二）相关人员概况3

（三）事故发生单位及相关单位安全管理情况4

（四）事故发生经过4

（五）事故现场情况6

（六）人员伤亡和直接经济损失情况6

二、事故应急处置及评估情况7

（一）事故信息接报及响应情况7

（二）事故现场应急处置情况7

（三）医疗救治和善后情况7

（四）事故应急处置评估8

三、事故原因X析8

（一）直接原因X析8

（二）事故相关检验检测和鉴定情况9

（三）事故相关设备检测情况9

（四）其他可能因素排除X

（五）间接原因X析X

四、事故性质认定和处理建议X

（一）事故性质认定X

（二）事故责任认定X

（二）有关处理建议X

五、事故的主要教训和防范措施X

（一）事故教训X

（二）防范措施X

三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂“X·X”

触电亡人事故调查报告

X年X月X日下午X时8X许，在三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂内发生1起触电事故，造成1人死亡（于X：XXX。

X月X日，海棠区发展和改革委员会会向海棠申请成立三亚海棠湾佳龙建筑用石加工“X·X”触电亡人事故调查组，X月X日，由区发展和改革委员会X管副区长担任事故调查组组长，区XX长、区发展和改革委员会副主任担任副组长，事故调查组成员由区政法委、区总工会、区人力资源和X、区住房和X、市综合XX、，事故调查组办公室设在三亚市海棠区发展和改革委员会，由事故调查组对事故开展调查工作。

同时，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十二条：事故调查组可以聘请有关专家参与调查。事故调查组委派出专家协助开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、查阅资料、调查询问等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质。

经调查认定，三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂“X·X”触电亡人事故，是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位

1.事故单位：三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂

三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂是一家从事加工建筑用石,加工人造石材,X，成立于X年X月X:海南省三亚市海棠湾区龙江村廖鹰坡通城制冰厂X号。经国家企业信用信息公示系统査询信用代码为XMA5T9NYA2Q，单位法人为赵辉龙，企业经营范围为加工建筑用石，加工人造石材、石料。

（二）相关人员概况

1.事故单位主要负责人、管理人员

赵辉龙，男，年龄X，系中三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂法定代表人；

X岁，系中三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂管理人员；

2.事故死者

何涛，男，X岁，系本次事故死者。

（三）事故发生单位及相关单位安全管理情况

1.事故单位安全管理情况

（1）签署合同情况：三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂提供了与死者何涛的劳务合同，协议期限：X年2月X日至X年2月X日，属于劳务雇佣关系。提供X签订的购销合同，约定了砂石骨料的购买事宜。

（2）提供了三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂营业执照，经营范围：加工建筑用石，加工人造石材、石料。登记日期：X年X月X日。

（3）提供了《防范遏制重特大事故工作方案》发布日期：X年X月X日。

（4）提供了《安全生产责任制》，制度内对全员安全生产责任制度有描述，其中死者何涛于X年2月X日签订了安全生产责任书。

（5）提供了《三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂生产安全事故应急预案》，未提供应急预案在相关部门备案的证明。

（6）提供了《“三级”安全教育卡片》，其中死者何涛于X年2月X日完成三级安全教育及考核，由单位法人赵辉龙完成。

（7）提供了《安全生产领导机构成立文件》，其中赵辉龙任安全生产安委会主任，安全生产组成员包括:

（8）提供了《日常检查保养维修记录表》，其中包括定期检查各电气装置是否安全可靠，各行程开关动作是否灵活可靠，最近一次检查时间为X年9月X日，由单位法人赵辉龙完成，检查记录中未发现有发生安全事故设备的隐患描述。

（9）提供了《应急设施检修维护记录表》，最近一次完成维护保养的时间是X年X月2日，记录中未单独对安全事故设备的保养进行说明。

（X）提供了X“企福保”意外伤害综合保险保险单(电子保单），购买人数为6人，包括死者何涛。

（X）提供了《劳动保护用品购买记录》、《劳动保护用品发放记录》，其中，何涛于X年2月X日领取劳保用品包括：安全帽1个、反光衣1件、口罩1包、手套5双、水鞋1双。

（四）事故发生经过

X年X月X日下午X时许，三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂的杂工何涛在发现厂区有块堆石粉的洼地在积水，使用手提式的抽水泵去抽水，在抽水过程中，因抽水泵发生漏电，何涛触电后倒下。现场管X廷发现何涛突然倒下后，疑似触电，立马拔掉抽水泵电源，告诉其他工友何涛触电情况后，马上拨打了X急救电话，并开展心肺复苏和人工呼吸，大约十多X钟后，救护车到达现场，现场抢救时何涛已经没有了呼吸和心跳，送至XX：X时，医生宣布抢救无效死亡。

事故发生后上报海棠区X，海棠区X到达现场勘察情况。

（五）事故现场情况

事故现场发生在三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂区内堆放石粉的洼地，池内有积水，与石粉混合后形成泥浆状态；死者何涛使用单相水泵抽取池内积水，水泵从场内配电柜连接插线板接线供电。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡，直接经济损失约为XXX。

（七）其他情况

1.事发当天气象情况：三亚市海棠区X年X月X日的天气情况如下：天气状况：当天白天最高气温X℃，最低气温X℃，天气类型为白天阴天有阵X地有偏北大风‌。‌

2.事故信息报告情况：事故发生后，事发单位现场管理人员立即拨打了X急救电话和X报警电话，上报海棠区X，海棠区X到达现场勘察情况。

3.舆论关注热点情况：事故发生后，事发单位妥善安抚死者家属，及时处理好死者善后赔偿事宜，未对社会造成不良影响，未产生衍生事故影响，未出现社会舆情和炒作情形。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事发时，现场管理人员立即拨打X急救，约XX钟左右，X到达现场，救护人员现场对死者进行急救，并立即将死者送至进行抢救。

（二）事故现场应急处置情况

事发时，现场管理人员第一时间去拔掉抽水泵的电源，立即拨打X急救，同时与工友一起将死者从积水处拉至岸上，并开展心肺复苏和人工呼吸，X急救到场临时处理后将工人送至进行抢救。

（三）医疗救治和善后情况

XXX宣布死亡并出具何涛的居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因为呼吸心跳骤停，

何涛的父亲、母亲、儿子于X月X日签订《劳务工意外身亡赔偿协议书》和收到XX的收款收据，由三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂支付人民币XX给何涛的父亲、母亲、儿子等，协议约定：“赔偿款()是甲方对已故劳务工意外身亡事宜的最终、全部赔偿。乙方收到该款项后，所有对本次事故享有赔偿请求权的亲属(即本协议乙方所列人员)，不得再以任何理由、通过任何途径(包括但不限于信访、举报、投诉、申请调解、仲裁、提起民事诉讼、行政诉讼等)向甲方及与甲方相关的单位/个人，主张与本次意外身亡相关的任何权利，不得再要求甲方支付任何其他费用”。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，事发单位现场管理人员通过断电，将触电人员从积水处中拉出，开展心肺复苏和人工呼吸，立即拨打X急救，X到达现场，由救护人员送至进行抢救，按照医生要求处理，属于处置得当。

事故发生后，事发单位现场管理人员拨打了X急救电话和X报警电话，上报海棠区X，海棠区X到达现场勘察情况。公安、应急、住建、综合执法等职能部门和属地社区居委会得知事故信息后，均按各自管理职责开展相关调查处置工作，按事故应急处置要求前往事故现场开展应急处置和维护现场，各个职能部门现场应急处置做法符合应急处置程序及要求事项。

三、事故原因X析

（一）直接原因X析

何涛使用有故障的单相水泵进行抽水作业，接通电源后水泵漏电，导致触电死亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

经进行抢救无效后于XXX宣布死亡并出具何涛的居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因是呼吸心跳骤停。

经三XX派出所调查核实，已排除刑事案件可能。

（三）事故相关设备检测情况

经电气专家谢礼德（三X高级教师）X）对事故单相水泵进行漏电测试，情况如下：

1.测试对象：事故单相水泵，（铭牌显示：转速Xr/min、电容XμF、防护等级IPX、生产日期X年等信息）。如下图所示为该水泵铭牌及外观。可见该水泵外壳及泵体并无明显锈蚀或变形，且密封圈完好，未见泵体电气连接部X渗入水或杂物。

2.测试仪器：ZCX-3B型绝缘电阻表（量程0-X兆欧）、数字X用表；

3.测试情况：绝缘电阻测试：使用ZCX-3B型绝缘电阻表，将表笔X别连接水泵绕组端子与外壳、不同绕组端子，匀速摇动手摇发电机（转速保持在Xr/min左右），读取绝缘电阻数值。从测试仪器显示可见，该水泵绕组与外壳之间的绝缘电阻远低于安全标准（具体数值可结合表盘刻度判断，明显处于接近0的低阻区间）

电气连接测试：使用数字X用表对水泵的电源线路、绕组连接等进行测试，发现存在绕组与外壳短路的情况，导致水泵外壳带电。

4.测试结论：该单相水泵因绕组与外壳绝缘失效（短路），导致在接通电源后外壳带电。

（四）其他可能因素排除

因事发现场无监控，未能真实反映事发现场全过程，结合事故发生后的现场勘查、调查询问、现场人员证言等情况X析，排除人为故意破坏、突发自然灾害事故造成。

（五）间接原因X析

1.事发单位安全管理制度落实流于形式，未将安全生产主体责任落到实处，虽有制度但未监督执行，死者能随意操作已经故障的水泵。

2.现场作业管理与监管存在漏洞，现场虽然有管理人员，但是对死者的作业管理存在疏漏；

3.员工安全培训与应急能力不足，未针对单相水泵的安全使用、漏电风险识别等开展专项培训，导致员工不清楚设备故障的危害。

四、事故性质认定和处理建议

（一）事故性质认定

经现场勘查、设备技术鉴定及多方取证核实，依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，认定本次事故为一起生产安全责任事故，事故的发生系员工个人在没有安全防护措施的情况下，违规操作有故障的抽水泵导致漏电，本起事故属于生产安全责任事故。

（二）事故责任认定

1.死者本人存在严重过失，对事故发生负有直接过错责任。在操作前未对设备进行安全检查，也未按要求佩戴绝缘手套、绝缘鞋等劳动防护用品，进一步加剧了事故发生的可能性，承担事故主要责任。

2.涉事企业未切实履行安全生产主体责任，安全管理体系存在漏洞，为事故发生提供了客观条件，承担事故管理责任。

（三）有关处理建议

1.此起事故属于生产安全责任事故，主要责任是事故本人，因其违规行为是导致事故发生的直接诱因，但考虑到事故最终造成其本人死亡的后果，不做责任追究。

2.企业主要负责人赵辉龙，未切实履行安全生产主体责任，安全管理体系存在漏洞，承担主要领导责任。可依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四、九十五条规定进行处罚。

3.企业安全管X廷，未履行安全管理监管，存在工作疏忽，承担安全生产管理责任。可依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条进行处罚。

4.三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂，可依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定对该企业处以相应数额罚款；责令企业立即停产停业X顿，全面开展安全隐患排查治理，X改完成后需经主管部门验收合格方可恢复生产。

五、事故的主要教训和防范措施

（一）事故教训

此起事故虽然属于生产安全责任事故，但应当举一反三，从中吸取教训。

1.本起事故企业安全管理不可“纸上谈兵”，需将制度转化为实际管控力。涉事企业虽有设备管理、危险作业等制度，但未建立监督考核机制，导致制度流于形式。

2.员工违规操作背后，往往是安全培训的“失效”。死者施工前未对设备进行安全检查，反映出企业培训未让员工真正认识到违规后果，责任意识不够到位。

3.安全生产责任需“层层压实”，避免责任悬空。从企业主要负责人到现场管理人员，均存在责任履行不到位问题。这警示企业：需构建“主要负责人牵头、部门负责人落实、班组长执行”的责任体系，将安全生产责任与个人绩效、职务任免挂钩，确保每个环节都有人负责、有人监督，避免责任“层层递减”。

（二）防范措施

1.事发单位应当不断强化自身安全生产管理能力，严格落实企业安全生产主体责任，落实安全风险X级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，不断提高安全生产风险防范及隐患排查治理的管理水平，坚决堵住施工安全管理漏洞，及时消除各类安全隐患，杜绝小隐患引发大事故情形，防范生产安全事故发生。

2.建议相关行业主管部门梳理本辖区内类似小微作坊类厂房，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的“三管三必须”规定，强化和落实行业监管责任，加大行业领域安全风险隐患排查治理力度，加强行业风险点的管控，监督生产经营单位切实落实好安全生产主体责任，防范各类安全事故发生。

三亚海棠湾佳龙建筑用石加工厂“X·X”

触电亡人事故调查组