2026年度盘锦市市直公务员医疗补助第三方承办服务项目招标公告

一、基本情况

为进一步落实好我市公务员医疗补助政策，保障公务员医疗保险待遇水平和合法权益，根XX《关于进一步落实盘锦市市直机关国家公务员医疗补助政策通知》（盘医保发〔X〕9号）精神，采用购买第三方服务的方式委托经办，拟对市直机关公务员医疗补助项目进行公开招标采购。X年度市直机关公务员医疗补助预计参保人数2.4X人，预计筹资约XX（人均筹资标准XX/人/年），第三方承办运营成本筹资约XX（总筹资额的5%），采购预算总筹资约XX。最终总筹资以年度实际参保缴费数为准。

二、履约期限

X年1月1日起至X年X月X日。

三、履约地点

盘锦市行政区域内采购人指定地点。

四、付款方式

X年4月底前，由市医疗保障X按X年度市直机关公务员医疗补助预计总筹资的X%拨付资金；

X年6月底前，由市医疗保障X按X年度市直机关公务员医疗补助预计总筹资的X%拨付资金；

X年9月底前，由市医疗保障X按X年度市直机关公务员医疗补助预计总筹资的X%拨付资金；

X年1月底前，由市医疗保障X按照X年度市直机关公务员医疗补助实际总筹资与已拨付资金之差，拨付剩余资金。

上述时间节点拨付资金前，需经市医保经办机构及市财政部门对当期数据审核后按规定拨付资金。

五、保障内容

（一）保障范围。本项目的保障范围XX《关于进一步落实盘锦市市直机关国家公务员医疗补助政策通知》（盘医保发〔X〕9号）要求的保障范围保持一致。

（二）保障水平

1.医疗费用补助。主要用于基本医疗保险支付范围内（门诊特病、住院）个人自付医疗费用的补助。

⑴基本医疗保险统筹基金起付标准以下（含起付标准）符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，补助比例为X%。

⑵统筹基金起付标准以上、高额补充险最高支付限额以下符合基本医疗保险报销范围的个人自付部X按X%赔付。

⑶高额补充险最高支付限额以上符合基本医疗保险报销范围的医疗费用按X%赔付。

⑷因门诊特病、住院等发生的符合基本医疗保险支付范围的乙类药品（含国家谈判高值药品）、诊疗设备及医疗材料的个人自付部X，补助比例为X%。

⑸将按照医保政策限额管理的特殊医用材料超限价部X纳入补助范围，补助比例为X%。

2.以上费用补助不设年度最高支付限额。

3.当我市公务员医疗补助相关政策调X时，第三方经办机构应同步予以调X赔付政策。

六、服务要求

（一）就医结算。参保人在定点医疗机构中发生的所有医疗费用须使用市医保信息系统进行审核结算，各级医保经办机构采用一站式结算的方式出具所有险种的结算金额，投标方对涉及自身承办险种的结果须与基本医疗保险同步向定点医疗机构或参保人拨付公务员医疗补助费用。相关费用审核工作在医保经办机构统一组织的费用审核下开展，实现全口径医疗费用对定点医疗机构的一站式结算、一次性审核，完成各级医保经办机构开展基金日常监管和稽核工作，配合将违规罚没资金及时上缴财政国库。

（二）理赔时限。除“一单式”直接结算外的手工结算案卷，应与基本医疗保险同步结算到账。

（三）理赔责任期限。X年1月1日起至X年X月X日止。

（四）服务人员。派驻医保经办机构一定数量的专业人员，其中配备专职办公人员到医保经办机构，完成医疗费用一站式结算等工作，原则上不少于5人；

（五）准入条件。投标人必须具备以下基本条件：

1.符合国家金融监X规定的经营健康保险的必备条件；

2.X络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持；

3.业务系统具备医疗费用统计X析核算能力。

（六）合同管理X与第三方经办机构签订保险合同，在此基础上X委X与第三方经办机构签订服务协议，进一步明确双方责任、权利和义务。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（七）数据提供。承办机构按季度提供赔付明细，并根据公务员医疗补助费用理赔情况X半年、全年作出《综合医疗X析报告》，配合医保经办机构及有关部门成本核算工作，并按要求提供相关业务成本费用。

（八）审核清算。每个承办年度结算后，由医保经办机构委托第三方机构对上一年度承办情况进行审核清算（包含费用支出合规性的审核），第三方机构审核清算所需费用由承办机构承担。

（九）接受监管。第三方经办机构须接XX就相关业务监督检查，可以根据理赔情况或患者投诉，调阅理赔资料，进行复审。

（十）保险责任。承办机构应按照我市公务员医疗补助相关政策，对我市X年全年度符合公务员医疗补助待遇支付条件的参保患者发生的医疗费用进行赔付（以出院日期为准）。

七、筹资标准及盈亏办法

X年度市直机关公务员医疗补助的筹资标准为人均XX/人，筹资额共计约XX。在此筹资标准基础上，给予筹资额5%的运营成本；赔付额超过筹资额（不含运营成本）后设定X段式X担模式（即不同区间按相应比例同时X担）。

当赔付额度达到高于筹资总额XX（含）以内，高于筹资总额的部X由第三方承办机构和财政资金按1X的比例X担；

当赔付额度达到高于筹资总额XX-XX（含）的区间，该区间部X由第三方承办机构和财政资金按2X的比例X担；

当赔付额度达到高于筹资总额XX-XX（含）的区间，该区间部X由第三方承办机构和财政资金按3X的比例X担；

当赔付额度达到高于筹资总额XX-XX（含）的区间，该区间部X由第三方承办机构和财政资金按4X的比例X担；

当赔付额度达到高于筹资总额XX的部X，由第三方承办机构自行承担，财政资金不予承担。

（第三方承办机构X担额度=第一区间（1-XX）×1/X+第二区间（1-XX）×2/X+第三区间（1-XX）×3/X+第四区间（1-XX）×4/X+高于筹资总额XX的部X）

次年1月底前市医保部门和财政部门共同对赔付资金审核确认后，由第三方承办机构和财政资金按比例X担后对合规费用及运营成本及时进行据实结算；当年公务员补助资金出现结余时，结余部X返还至财政资金账户。投标人对设定第三方承办机构运营成本进行报价X＜报价≤5%，报价须为固定数值（小数点后保留2位），不接受区间报价（如3%～4%）。

投标人运营成本=实际筹资总额×报价。例如：报价为5%，实际筹资总额为XX，投标人运营成本=XX×5%，即XX。

八、其他要求

第三方经办机构要对公务员医疗补助实行单独核算，专账管理；要配备医疗、财会等专业服务人员，做好资格审查、费用结算和业务咨询等工作，通过采取巡查、稽核等有效方式合理控费，避免公务员补助赔付额度无序增长；要健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用。