钟山大湾2×660MW（CFB）煤电项目 “6·24”一般高处坠落事故调查报告

X年X月X日X贵州X多能互补能源基地大湾2×XMW（CFB）煤电项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约XXXX。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第X号）等有关法律法规，按照国家对生产安全事故调X同意，XX牵头XXXX、X总工会等部门有关人员组成事故调查组开展调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放X查阅资料、综合X析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事发项目相关单位基本情况1．建设单位：中X（以X”），成立于X年X月X日，统一社X责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；地址：X务、输电业务、供（配）电业务；供电业务；太阳能发电技术服务；风力发电技术服务；储能技术服务；电力行业高效节能技术研发；合同能源管理；供冷服务；热力生产和供应。2．设计单位：中国能X（以下简称：“中能湖南电力设计院”），成立于X年X月；统一社X责任公司（国有控股）；地址：X能X取X场X颁发的营业执照；经X地质勘X水文勘X地球物理勘探服务；X规划编制；机械设备租XX技术咨X建设项目招标代X项目管X监X总承X施工总承包X专X造价专业咨询服务；地X专业承XXX钻探；地质灾害危险性评估；X业务；水土保持方案编制；售电业务；房屋租赁；X、压力容器、X设X勘察综合评定服务、勘察服务、设计服XX的设计服务；新能源汽车充电桩的建设、运营及技术服务。3．施工X湖南X公司（X”），成立于X年；统一社X责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；地址：X承包X级资质，可承担X、各种电压等级XX的施工。兼营：电力设备维修（需专项审批的除外）。汽车货运，金属材料（专营除外）、电器机械及器材批X。4．监理单位：西北X（X”），成立于X年X月X日；统一社X责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；地址：X3号；法定代表人：X资本：X人民币；X年X月X日，西北X取X工商XX颁发的营业执照；经营范围：承担国内外火力发电，水力发电、送变电、化工石油及其他工业、民用X建设项目的全部或X的建设监理工作；项目建设可行性研究、项目实施总XX勘察与设计、招标代理、项目管理、造价咨询及项目运行维护管理。5．劳务X包单X（以下简称：“山东卓新公司”），成立于X年X月X日，统一社会信用编码：XMA3T9NXXXX；地址：X安装、改X，X，建筑X，X，X，防水XXX，X，承装（修、试）X，模XX，建筑劳务X包，X，X，电力设施的维护、检修、安装，压力容器安装，起重设备安装、维修，锅炉安装、改造、维修，X，机电设备、建筑材料、金属材料、X附件、五金、交电X架、非标准件、铝合金门窗、塑钢门窗、空调、机电设备及配件制作、安装、销售、维X机械设备、工机具租赁。（二）事发项目相关情况1．事发项目基本情况：贵州X多能互补能源基地大湾2×XMW低热值（CFB）煤电项目位XX大湾X，距离X西北约XKm。该项目于X年X月X日取X发改X项目建设用地批复，X年X月X日，X完成项目开工备案登记，X年X月X日正式开工。X年X月X通过招标方式与中能湖南X签订　EPX合同，X通过招标方式将项目内2＃锅炉本体、烟X、脱销X，合同约定山东卓新公司作业范围包括：2＃锅炉厂家供货范围内的钢架、受热面、X、烟X等安装。合同期为X年X月X日至X年X月X日为止。2.2＃锅炉安装施工流程：2＃锅炉基础验收合格后开始钢架安装，锅炉钢架共5层，安装一层找正一层，在安装钢架过程中穿插存X、空预器、脱硝等设备，之后再对存放的设备进行安装固定。钢架安装完成后安装锅炉顶部大板梁，大板梁吊装完成形成稳定框架后开始受热面安装X开始吊装2＃锅炉钢架作业，X年X月X日完成大板梁吊装作业，X月X日开始受热面安装，焊接2＃锅炉水压焊口，X月X日开始吊装前炉膛前水冷壁上部结构，X月X日开始吊装后炉膛后包墙上部结构，在准备吊装前包墙组合件时，发现X米层K4列B3－B5X已安装的X＃钢梁位置的空间尺寸不能满足前包墙就位尺寸X安排班组拆除X＃钢梁，工人在拆除过程中发生坠落事故。截至事发前，2＃锅炉X域上部水冷壁、前水冷壁中上部吊装作业全部完成，左右侧水冷壁中部各吊装三段，旋风X离器主要设备吊装完成X％，X域包墙设备吊装完成X％，X组合吊装完成X％，2＃锅炉水压焊口完成XX。（三）有关单位安全管理情况1．中能六盘水电力公司，领导班子6人，其中执行董事、总经理1人，执行总经理1X、安全副总经理1人，X管投资开发副总经理1人，X管合规、纪检副总经理1人，X管生产运营副总经理1人。公司设立了安健环部，配备主任1名，安全专工5名，总体负X建立安全管理机构和相关制度，制定应急预案并备案交底，督促总包按计划组织开展应急演练；审查总包、X包资质及管理人员资格；按时X安全费用X.XX，督促总包投入X.XX；与总包、监理签安全协议明确责任，每年签安全目标责任书，督促总包履行主体责任、监理履行监管责任；组织入厂“三级”教育培训X人、安全专题培训8次X人，督促总包落实入场安全教育培训X次X人、开展专项教育X次X人；定期召开安全会协调施工问题，每周监督检查排查隐患，督促总包治理隐患、监理验收形成闭环，项目开工至事发前，共组织开展隐患排查X次，发现问题X条，全部完成X改闭环。2X）：X年X月X日，中能湖南X印发《关于成立贵州X多能互补能源基地大湾2XXMW低热值（CFB）煤电项目EPXX的通知》文件，由中能湖南电力设计X负责项目施工，成立大XX部、安全环保部、质量管理部、物资管理部、经营管理部、综合管理部、设计部七个管理部室。其中，安全环保部配备专业安全管理人员X人。开工前组织编制了安全生产规章制度共X个，综合应急预案1个、专项应急X印发《施工机械及作业工种安全操作规程汇编》，X年初X年度HSE目标、重点工作计划及安全教育培X按需编制危险源辨识清单及控制措施，落实风险X析与高风险作业监管上报要求；通过日常、周联合、季节性等多种检查形式督导安全，每周三组织X包单位检查并召开安全周例会，成立4个专项检查小组每月至少检查1次。对查出的隐患下发《X改通知单》，建立台账限期X改。项目开工至事发前，共计召开安全会议X次（周例会X次、月度X次），检查XX检查X次，查出隐患X项），下发罚款单X份（共计X下发罚款单X次8.XX），查出隐患均X改形成闭环。3X，配备总监1人，土建、安装、安全副总监各1人、专监X人。主要对X有关人员的配备进行全面核查；参加设计交底和图纸会审工作，编制项目监理规划及监理实施细则；每月定期召开监理例会，不定期召开安全质量问题专题会，截至事发前共召开监理例会等会议X次，共签发工作XX份），监理XX份），其中安全隐患监理XX份），质量缺陷XX份），XX份）。4X，管理人员X人，施工人员X人，项目负责人刘某X全面负责2＃锅炉X1名，主要负责组织生产进度管理；技术负责人1名，主要负责各项技术质量管理；安全员3名（其中罗某平安全资格证件已过期X架班、X班、水冷壁班、X离器班等班组，其中，钢架班组主要负责锅炉钢架以及炉后受热面的吊装工作。每周参加总包方、监理方组织的安全检查（截至事发前共参加检查X次，查出隐患X项），并对总包方、监理方提出的问题及时进行X改回复。每日召开班前会落实“安全三交”，对班组的工作内容以及相关的安全技术要求进行口头交底。（四）有关部门监管情况1X，X内发电企业和项目的行业监督管X等6家企业、X个项目的安全生产管理纳入年度监督检查计划。X年计划检查X次，截至“6・X”事故发X建设项目检查3次，查出隐患或问题X条。其中X月X日检查锅X未铺满、警示标识未固定、X脚手架无警示标识及防碰措施、钢梁边X未做防碰撞措施等问题，均已X改完毕。2X人民政府，X内生产经营单位安全生产状况X有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责；X共有企业8家，不定X内的生产企业开展巡查检查，X年以来截至事故发生前，开展巡查检查8家次，累计发现隐患或问题X条，已全部督促X改完毕，其中，X企业、工地等巡查检X建设项目开展巡查检查4次。二、事故经过及善后处置情况（一）事故经X钢架班长蒋某舰在吊装前包墙组合件准备阶段发现，X米层K4列B3－B5XX＃钢梁（长X.X米、宽0.2米、高0.5米，重1.X吨）未预留缓装，且前包墙组合件尺寸大于锅炉顶部开口尺寸，为便于吊装作业，蒋X拆除作业。XX在未X报告的情况下，蒋某舰安排翟某小组（共5人：X林、王某尔、徐某、徐某仕）拆除该钢梁。班前会上，蒋某舰安排将拆除的X＃钢梁拆除后存放于XX，并安排王某尔负责起重指挥，徐某、徐某仕负责拆除钢梁，翟某、张某林在地面配合。作业时，王某尔位于待拆钢梁炉右侧，徐某仕在炉左侧，徐某在大板梁上方接应。X时XX，王某尔、徐某仕将身X安全绳上后开始拆除施工（图示1），首先用两个2t链条葫芦吊住X＃　钢梁两端，随后开始拆除钢梁连接螺栓；图1　XXX时XX，钢梁连接螺栓拆除完毕，王某尔通过对讲机指挥Xt塔吊司机下放吊钩至X＃钢梁上方位置，徐某用两根钢丝绳捆绑XX两侧，锁紧钢梁后将钢丝绳挂在塔吊吊钩上，徐某随后和徐某仕一起拆除链条葫芦，王某尔确认链条葫芦拆除完毕后，通过对讲机指挥塔吊起钩，将X＃钢梁吊起约Xcm，从大板梁与下方X＃支撑梁中间的空隙斜穿，平放在X米层X＃支撑梁和X＃钢梁上面（图示2，钢梁左端悬空，中部搭在X＃支撑梁上，右端搭在X＃支撑梁上）；图2XX时XX，X＃钢梁水平放置好后，徐某仕从炉左侧到中部解开X＃钢梁上的2根钢丝绳，钢丝绳解开后徐某仕在右侧等待，王某尔通过对讲机指挥Xt塔吊司机起钩，吊装作业结束后，徐某和王某尔向XX攀爬；X时XX，徐某攀爬至XX，王某尔正向XX攀爬，两人听到X上看到徐某仕掉落至XX，X＃钢梁下滑卡在X＃支撑梁上（图示3）。图3－1X3－2　钢XX时许，王某尔和徐某在XX煤器挡板门上发现伤者徐某仕，其头部佩戴安全帽，身上安全带完好，手脚有明显骨折伤害。两人立即通过对讲机报告翟某，并对伤者进行简单急救X词X析：王某尔、徐某离开XX，向XX攀爬后，徐某仕沿XXX＃支撑梁从右侧返回炉左侧，返回途中未将身上X安全绳上，在跨越斜放的X＃钢梁时，触碰到X＃钢梁，造成钢梁失稳，徐某仕与钢梁一起坠落，导致事故发生；图3－3XX时XX，翟某拨打了X急救电话，约X时XX钟山大X业人员将徐X因伤势较严重，钟X请求派专业人员及救护车协X救护车X抢救；XX；X月X抢救无效宣布徐某仕死亡。（二）事故报告情况X当班施工组长翟某电话报告钢架班班长蒋某舰事发情况；X时XX，蒋XX负责人刘某X日凌晨3时许，X项目经理欧某德，2X事故，经抢救无效死亡；凌晨3时XXX上报了事故发生情况。（三）应急处置及XX会面影响，但在事故上报过程中，对事故信息报送程序不清楚，未严格按照事故报告程序X级应急管理部门和行业主管部门报告事故信息，属于迟报。（四）事故善后处X和死者家属达成赔偿协议，善后工作妥善解决。三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失经调查认定，该起事故造成1人死亡，直接经济损失约X.XX。四、事故原因及性质（一）直接原因1．徐某仕（死者），安全意识淡薄，作业时未取得高处作业操作证，违章［1］开展高空钢梁拆除作业；沿X＃支撑梁返回炉左侧途中未按规定系挂安全带（安全带未挂在水平安全绳上），在跨越拆除的X＃钢梁时失稳下滑坠落，导致事故发生。（二）间接原因1．蒋某舰，钢架班班长，履行X组织的《2号锅炉钢架安装施工方案》技术交底，违规［2］组织不具备特种作业操作资格的作业人员开展高处作业，拆除X米层K4列B3－B5XX＃钢梁。2．赵某滨，2X生产管理职责不到位，未按项目管理制度要求X报告X未按要求X3］，当班安全员安全资XX3．刘某，2＃锅炉安装项目负责人，履行企业主要负责人安全生产主体责任不到位，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力［4］，未依法履行安全生产管理职责，落实安全风险X级管控和隐患排查治理不到位，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。4．山东卓新公司，落实企业安全生产主体责任不到位，未建立健全安全生产管理机构，落实安全风险X级管控和隐患排查治理不到位。对作业人员资质审查不到位，安排未持证人员开展登高作业，登高作业未X5X，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程［6］，未及时发现和消除生产安全事故隐患。5．中能湖南火电公司，落实安全风险X级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，未按照风险X级对X包单位采取相应的管控措施［7］；落实全员安全生产责任X洞，对高处作业的安全风险认识不足，防范措X相关负责人和施工班组针对《2号锅炉钢架安装施工方案》技术X施工时X米层K4列B3－B5XX＃钢梁未预留缓装，造成重新拆卸作业。6．西北电力监理公司，履行X主体责任不到位，对大湾2×XMW（CFB）煤电项X域内的安全管理督促不到位，对查出的隐患问题未督促施工单位按要求X改到X对作业人员进行安全教育培训不到位；未对厂内施工作业安全生产工作统一协调、管理，安全巡查检查不到位，未及时发现并督促X改违规作业行为［8］。7．中能六盘水电力公司，履行安全管理不到位，未对劳务X包项目施工过程进行有效监督X的安全生产X督促、检查不到位。8X，作为安全生产行业监管部门，安全生产监督管X，未按照《X强降雨天气“X”叫应工作机制》开展叫应，督促项目单位落实好强降雨天气安全防范措施。（三）事故性质认定经调查X析和综合认定，钟山大湾2×XMW（CFB）煤电项目“6·X”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员的处理建议1．徐某仕（死者），钢架班工人，从事钢结构安装作业，安全意识淡薄，拆除钢梁作业时未取得高处作业操作证，高处作业不系安全带，重心失稳致其下滑坠落，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不予责任追究。2．蒋某舰，钢X，组织不具备特种作业操作资格的人员开展高处安装拆除钢梁作业［9］；对事故发生负有主要责任。建议由应急管理部门依法依规进行处罚。3．赵某滨，2X生产管理职X未按要求XX］；对事故发生负有间接责任。建议由应急管理部门依法依规进行处罚。4．刘某，2＃锅炉安装项目负责人，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，履行企业主要负责人安全生产主体责任不到位，安全风险X级管控和隐患排查治理不到位，未按程序及时报送事故信息，对事故发生负有领导责任。建议由应急管理部门依法依规进行处罚。（三）对事故有关责任单位的处罚建议1．山东卓新公司，落实企业安全生产主体责任不到位，安全管理机构不健全，未建立健全安全生产规章制度、操作规程、全员安全生产责任制及事故应急预案，对生产安全事故隐患排查X治不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程［XX，对作业人员资质审查不到位，安排未持证人员开展登高作业，登高作业未XX］，对本次事故负主要责任。建议由应急管理部门依法依规进行处罚。2．中能湖南火电公司，落实安全风险X级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，未按照风险X级对X包单位采取相应的管控措施［X］；对高处作业的安全风险认识不足，防范措施落实不力；安全教育培训不够，技术交底不到位，导致X个班组安全意识不强，操作不规范。建议由应急管理部门依法依规进行处罚。3．西北电力监理公司，履行X主体责任不到位，未对厂内施工作业安全生产工作统一协调、管理，安全巡查检查不到位，未及时发现并督促X改违规作业行为［X］。建议由应急管理部门依法依规进行处罚。（四）部门处理建议建X人民X进行警示约谈，X安委办做好约谈情况备案。六、事故防范措施建议（一）涉事企业要加强《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的教育学习，严格执行事故信息上报程序，不得瞒报、谎报、迟报、漏报事故信息。要深刻吸取事故教训，强化事故风险隐患排查和治理，特别是在吊装作业、动火作业、登高作业时各环节的生产安全事故隐患；进一步建立健全全员安全生产责任制，压紧压实安全生产责任，修订完善企业安全生产安全管理制度、安全操作规程和专项施工方案，严格落实交底制度；加强企业管理人员安全意识和管理能力培训，认真履行企业的安全主体责任，严格审查特种人员的资质和安全管理人员X平，扎实组织开展好“安全生产治本攻坚三年行动”，进一步夯实安全生产工作基础，从根本上消除事故隐X要严格落实企业安全主体责任，将各X包项目纳入统一管理，督促X包单位要将安全生产规章制度和操作规程落实到每一个项目、每一个岗位、每一XX定有效的管控措施；要督促发包单位和X包单位加强《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第X号）等有关规定的教育学习，严格执行事故信息上报程序，不得瞒报、谎报、迟报事故信息，必须按规定制定安全生产规章制度、操作规程、全员安全生产责任制及事故应急预案，严格落实全员安全生产责任制，定期开展事故应急预案的学习和演练；加强吊装作业安全管理，严格管X域安全风险。（三X要强化行业安全生产监督，X内发电项目总包及X包单位压实安全主体责任，聚焦起重吊装、高空拆除等关键环节，严格执行高空作业吊装审批制度，对未履行审批程序的单位依法依X击违章违规行为，形成“严监管、重实效”的行业监督氛围。1．《中华人民共和国安全生产法》第五十八条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。2．《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条　特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。3．《中华人民共和国安全生产法》